yandex rtb 1
ГоловнаЗворотній зв'язок
yande share

Анатомія живота

Жовчний міхур

 (vesica fellea, biliares) розміщений на нутрощевій поверхні печінки в ділянці fossa vesicae fellae. Має грушоподібну форму і складається з дна, тіла та шийки, яка продовжується в міхурову протоку (ductus cysticus). Часто біля шийки жовчного міхура утворюється вигин – закуток Гартмана – місце локалізації каменів, що стискують міхурову протоку.

Стінка міхура має три оболонки: слизову, м’язову та серозну. Слизова оболонка утворює численні складки. Сукупність декількох, розміщених по спіралі складок у ділянці шийки жовчного міхура та початкового відділу міхурової протоки отримала назву заслінки (клапана) Гейстера. Остання разом з пучком непосмугованих м’язових волокон дистального відділу міхурової протоки утворює замикач Люткенса, який регулює надходження жовчі із загальної печінкової протоки до жовчного міхура.

У волокнисто-м’язовому шарі міхура починаються епітеліальні протоки Лушки, які сполучаються з внутрішньопечінковими жовчними протоками, але не пов’язані з порожниною жовчного міхура. Ці протоки мають важливе значення для хірургів, тому що можуть бути причиною відтоку жовчі у черевну порожнину після проведення холецистектомії. Ця обставина доводить необхідність ретельної перитонізації ложа міхура та дренування черевної порожнини після холецистектомії.

Дно міхура повернене наперед, прилягає до передньої черевної стінки, покривається очеревиною з усіх боків, розміщене біля переднього краю печінки та проектується на передню черевну стінку в ділянці кута, утвореного зовнішнім краєм прямого м’яза живота і ребровою дугою (точка Кера).

Тіло міхура покривається очеревиною з трьох боків, має дві поверхні. Верхня прилягає до правої частки печінки, нижня – до воротарної частини шлунка, верхньої та низхідної частин дванадцятипалої кишки, а також до правого (печінкового) згину ободової кишки.

Між очеревиною та волокнистою оболонкою, яка покриває стінку міхура, утворюється прошарок клітковини. Ця клітковина полегшує субсерозне вилучення жовчного міхура при холецистектомії. Кровопостачається жовчноміхуровою артерією, яка відходить від правої гілки власної печінкової артерії. Орієнтиром для її знаходження є основа трикутника Кало.

Позапечінкові жовчовивідні шляхи формуються таким чином: із правої та лівої часток печінки виходять відповідно ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister. Зливаючись у ділянці воріт печінки, вони утворюють ductus hepaticus communis. Вона розміщена у товщі lig. hepatoduodenale. Міхурова протока під гострим кутом зливається із загальною печінковою протокою.

Утворена таким чином спільна жовчна протока (ductus choledochus) має 4 частини (мал. Б. 5).

Перша частина – pars supraduodenalis – розміщується в lig. hepatoduodenale над pars superior duodeni праворуч від a. hepatica propria. Вона легко пальпується вказівним та великим пальцями лівої руки.

Друга частина – pars retroduodenalis – проходить позаду pars superior duodeni. Ліворуч від протоки розміщені ворітна печінкова вена та шлунково-дванадцятипалокишкова артерія.

Третя частина – pars pancreatica – розміщена позаду головки підшлункової залози. Набряк голівки підшлункової залози при її запаленні (панкреатит) або пухлина голівки можуть викликати порушення виведення жовчі у зв’язку зі стисненням ductus choledochus. Виникає обтураційна жовтяниця. У цьому місці протока прилягає до правого півкола нижньої порожнистої вени. У косому напрямку зліванаправо протоку перехрещує позаду ворітна печінкова вена.

Четверта частина – pars intramuralis – пробиває в косому напрямку заднєприсередню стінку низхідної частини дванадцятипалої кишки в її середній третині та відкривається на plica longitudinalis duodeni.

У 70% – 90% випадків внутрішньостінкова частина спільної жовчної протоки зливається з протокою підшлункової залози, утворюючи з боку слизової оболонки дванадцятипалої кишки ампулярне розширення – великий сосочок (papilla duodeni major) Фатера. При з’єднанні спільної жовчної протоки з протокою підшлункової залози (вірзунгієва протока) утворюється спільна ампула, де жовч змішується з підшлунковим соком.

Для розподілення та регулювання відтоку жовчі з печінки та жовчного міхура в дванадцятипалу кишку по ходу жовчних протоків формується декілька замикачів (сфінктерів):

1) замикач (сфінктер) Міріцці – залягає нижче місця об’єднання правої та лівої печінкових протоків у загальну печінкову протоку;

2) замикач (сфінктер) Люткенса – коловий пучок непосмугованих м’язових волокон у ділянці шийки жовчного міхура разом зі складкою слизової оболонки (клапан Гейстера);

3) замикач (сфінктер) Бойдена – м’язові волокна навколо преампулярної частини спільної жовчної протоки. Його скорочення перекриває шлях печінковій жовчі у просвіт кишки, і жовч по міхуровій протоці прямує у жовчний міхур (при цьому відкривається затискач Люткенса);

4) замикач (сфінктер) Одді – колові м’язові волокна стінки печінково-підшлункової ампули у великому сосочку дванадцятипалої кишки. Він регулює відтік жовчі та соку підшлункової залози в порожнину кишки, перешкоджаючи дуоденальному рефлюксу. Вірзунгієва протока при роздільному впадінні має свій замикач.

Якщо ампула має значну довжину або протоки об’єднуються високо, то при скороченні термінального відділу ампули жовч, що накопичилася над замикачем, може потрапити у протоку підшлункової залози, а панкреатичний сік – у жовчні протоки. У результаті такого рефлюксу виникає холангіт або панкреатит. Подібні стани можуть виникати при закритті гирла спільної жовчної протоки каменем або злоякісною пухлиною великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Послаблення чи підсилення вагусних та симпатичних імпульсів можуть порушувати "співдружність" скорочення замикачів, спричиняючи дискінезію жовчних шляхів.

Парасимпатична система (блукаючий нерв) підвищує, а симпатична послаблює тонус замикачів. Внаслідок дискінезії може виникати біліопанкреатичний рефлюкс, при якому жовч із спільної жовчної протоки проникає в протоку підшлункової залози, спричиняючи панкреатит.

Дуоденальний стаз може викликати запальний процес у жовчних шляхах та підшлунковій залозі в результаті рефлюксу кишкового вмісту.

Для дослідження кінцевого відділу спільної жовчної протоки необхідно виконати мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером. Спочатку необхідно виділити низхідну частину duodenum. Для цього розтинають пристінкову очеревину вздовж flexura coli dextra та мобілізують печінковий згин ободової кишки. Потім розтинають пристінкову очеревину вздовж випинаючого краю низхідної частини дванадцятипалої кишки, починаючи від місця прикріплення брижі поперечної ободової кишки до чепцевого (вінслового) отвору. Тупо розшаровують заочеревинну клітковину та відводять дванадцятипалу кишку разом з голівкою підшлункової залози наліво та догори. При цьому оголюється нижня порожниста вена, задня поверхня голівки підшлункової залози і місце впадіння в дванадцятипалу кишку ретродуоденального відділу спільної жовчовивідної протоки. Проводячи чотири пальці лівої руки позаду дванадцятипалої кишки, а великий палець – на її передню поверхню, хірург пальпаторно досліджує ділянку великого дуоденального сосочка та голівку підшлункової залози.

 

 

16