ГоловнаЗворотній зв'язок
Главная->Фізиологія та анатомія->Содержание->Поперечна ободова кишка

Анатомія живота

Поперечна ободова кишка

(colon transversum) будучи продовженням висхідної ободової кишки, починається у правому підребер’ї, проходить через надчеревну та пупкову ділянки і закінчується у лівому підребер’ї.

Очеревиною покрита з усіх боків і має власну брижу (mesocolon). Корінь брижі ободової кишки перетинає pars descendens duodenum, передню поверхню підшлункової залози, ліву нирку, поділяючи черевну порожнину на верхній та нижній поверхи, і разом з поперечною ободовою кишкою утворює нижню стінку чепцевої сумки. У товщі брижі ободової кишки проходять кровоносні судини, нерви та розміщені брижово-ободовокишкові лімфовузли.

Поперечна ободова кишка зверху стикається з печінкою, жовчним міхуром, великою кривиною шлунка та селезінкою. Знизу – з петлями тонкої кишки. Спереду – з передньою черевною стінкою та великим чепцем.

Великий чепець

(omentum majus) являє собою з’єднання чотирьох листків очеревини, з яких два передніх є продовженням шлунково-ободовокишкової зв’язки (lig. gastrocolicum), а два задніх – продовженням цих самих листків, які повертаються до поперечної ободової кишки. На рівні поперечної ободової кишки задні два листки зростаються з її передньою поверхнею та далі злипаються з брижею ободової кишки і разом з нею йдуть до нижнього краю підшлункової залози. Верхній листок покриває підшлункову залозу, задню стінку живота, діафрагму, задній край печінки і досягає її воріт. Нижній листок покриває поперечну ободову кишку з усіх боків, утворюючи її брижу (mesocolon), яка складається з чотирьох листків очеревини. Нижче поперечної ободової кишки у новонароджених між низхідними та висхідними листками великого чепця існує порожнина, яка потім заростає, і великий чепець таким чином являє собою чотири листки нутрощевої очеревини, що зрослись між собою. Вище поперечної ободової кишки великий чепець має два листки очеревини, з’єднує велику кривину шлунка з поперечною ободовою кишкою і називається lig. gastrocolicum. 

Позаду поперечної ободової кишки розміщені дванадцятипала кишка та підшлункова залоза, які відмежовані від colon transversum її брижею та пристінковою очеревиною.

У лівому підребер’ї поперечна ободова кишка згинається донизу flexura coli sinistra та переходить у низхідну ободову кишку. Лівий згин ободової кишки, або селезінковий згин (flexura coli splenica) розміщений на рівні І поперекового хребця. Спереду від нього розміщені тіло шлунка, ліва частка печінки та передня черевна стінка. Позаду розміщені ліва нирка, діафрагма та хвіст підшлункової залози. Зверху та ліворуч – селезінка.

Лівий згин ободової кишки покривається очеревиною з усіх боків і фіксується за допомогою lig. phrenicocolicum до діафрагми. Названа зв’язка замикає знизу сліпий закуток селезінки, відмежовуючи таким чином передшлункову сумку від лівої приободовокишкової борозни.

Низхідна ободова кишка

(colon descendens) являє собою продовження донизу поперечної ободової кишки. Вона розміщена в лівій частині черевної порожнини вздовж від лівого підребер’я до лівої клубової ямки. Покривається очеревиною з трьох боків (мезоперитонеально). Позаду від неї розміщені заободова фасція Тольдта, заочеревинна клітковина, ліва нирка та м’язи задньої черевної стінки. Праворуч – лівий брижовий синус. Ліворуч – ліва приободовокишкова борозна. Ліва приободовокишкова борозна розміщена між низхідною ободовою кишкою та пристінковою очеревиною, що покриває бічну стінку живота.

Сигмоподібна ободова кишка

 (colon sigmoideum) починається у лівій клубовій ділянці на рівні гребеня клубової кістки, проходить лобкову ділянку і закінчується в малому тазу на рівні II – III крижових хребців. Вона покривається очеревиною з усіх боків і має власну брижу (mesocolon sigmoideum). Корінь брижі сигмоподібної ободової кишки починається у лівій клубовій ямці на рівні гребеня клубової кістки, перетинає клубо-поперековий м’яз, лівий сечовід та ліві спільні клубові судини.

Пристінкова очеревина над сечоводом утворює складку. Між цією складкою та коренем брижі сигмоподібної ободової кишки утворюється міжсигмоподібний закуток (recessus intersigmoideus). Завдяки добре розвиненій брижі сигмоподібна кишка може зміщуватися в сусідні ділянки.

Спереду до сигмоподібної кишки прилягають петлі тонкої кишки. У розтягнутому стані – передня стінка черевної порожнини. Позаду сигмоподібної ободової кишки розміщені m. iliopsoas та vasa iliaca externa.

Природжене розширення сигмоподібної ободової кишки, хвороба Гіршпрунга, обумовлене відсутністю вузлів інтрамуральних вегетативних нервових сплетень: міжм’язового (ауербахового) та підслизового (мейснерового). Ділянка товстої кишки, де відсутні вузли, постійно еластично скорочена, на ній відсутня перистальтика. Такий стан призводить до розширення та атонії вищерозміщених відділів, виникають запори, здуття живота, хронічна інтоксикація.

Кровопостачання товстої кишки забезпечується гілками верхньої та нижньої брижових артерій.

Верхня брижова артерія на кровопостачання товстої кишки віддає клубово-ободовокишкову артерію (a. ileocolica), праву та середню ободовокишкові артерії (a. colica dextra et a. colica media). 

Нижня брижова артерія віддає ліву ободовокишкову артерію (a. colica sinistra), сигмоподібні артерії (aa. sigmoideae) та верхню прямокишкову артерію (a. rectalis superior).

Сліпу кишку та нижню частину висхідної ободової кишки кровопостачає a. ileocolica, від якої відходять передня та задня сліпокишкові артерії, а також висхідна гілка. Червоподібний відросток має власну артерію a. appendicularis, яка відходить від a. ileocolica. 

Висхідна ободова кишка кровопостачається клубовоободовокишковою артерією (a. ileocolica), правою ободовою артерією (a. colica dextra) та середньою ободовою артерією (a. colica media). 

Права ободова артерія (a. colica dextra) розгалужується на низхідну та висхідну гілки. Низхідна гілка анастомозує з висхідною гілкою a. ileocolica. Висхідна гілка анастомозує з правою гілкою середньої ободовокишкової артерії.

Поперечна ободова кишка кровопостачається гілками середньої ободовокишкової артерії (a. colica media) та висхідною гілкою лівої ободовокишкової артерії, яка відходить від нижньої брижової артерії.

Низхідна ободова кишка кровопостачається лівою ободовокишковою артерією та висхідною гілкою першої сигмоподібної артерії.

Ліва ободовокишкова артерія (a. colica sinistra) розгалужується на висхідну та низхідну гілки. Висхідна гілка лівої ободовокишкової артерії анастомозує з лівою гілкою середньої ободовокишкової артерії, а низхідна гілка a. colica sinistra – з гілками першої сигмоподібної артерії.

Сигмоподібна ободова кишка кровопостачається сигмоподібними артеріями, які відходять від нижньої брижової артерії, а також гілками верхньої прямокишкової артерії.

Кровопостачання органів травної системи забезпечується трьома непарними нутрощевими гілками черевної частини аорти: черевним стовбуром, верхньою та нижньою брижовими артеріями. Непарні нутрощеві гілки черевної частини аорти пов’язані між собою рядом анастомозів. Найважливійшими з них є черевно-брижовий анастомоз за рахунок a. pancreaticoduodenalis superior (від a. gastroduodenalis) і a. pancreaticoduodenalis interior (від a. mesenterica superior) та міжбрижовий анастомоз, відомий в літературі як артеріальна дуга Ріолана. Важливою об’єднуючою ланкою верхньої та нижньої брижових артерій є крайова ободовокишкова артерія (a. marginalis coli) або артерія Дрюмонда. У селезінковому куті ліва гілка середньої ободовокишкової артерії із системи верхньої брижової артерії анастомозує з висхідною гілкою лівої ободової артерії із системи нижньої брижової артерії. Це так звана точка Гриффіта. У 5% людей кровопостачання в цій точці розімкнуте, тому створюється перед-умова для ішемії селезінкового кута товстої кишки при зниженні тиску в системі брижових судин.

Практичне значення також мають й інші "критичні точки" у кровопостачанні товстої кишки. Місце відходження від клубово-ободовокишкової артерії гілок до сліпої та висхідної ободової кишок. Тромбоз, травматичне пошкодження або перев’язка гілок в цій точці призводить до некрозу відповідних відділів кишківника і, як наслідок, – змушена правобічна геміколектомія.

Точка Зудека – місце злиття останньої сигмоподібної артерії з верхньою прямокишковою артерією. Розміщена на рівні мису. Для збереження кровопостачання прямої кишки верхню прямокишкову артерію необхідно перев’язувати вище цієї точки.

Характерною особливістю кровопостачання товстої кишки є наявність паралельної (крайової) судини, яка проходить вздовж брижового краю кишки. Судина складається з окремих ланок, кожна з яких являє собою судинну аркаду. Від паралельної судини до стінки кишки відходять прямі судини. На відміну від тонкої кишки паралельна судина добре виражена та є суцільною на всій довжині кишки. У цьому відношенні кровопостачання мобілізованої для пластики ділянки товстої кишки виявляється в кращих умовах порівняно з такими самими ділянками тонкої кишки. Збереження паралельної судини відіграє важливу роль для відновлення колатерального руху крові при видаленні окремих артеріальних стовбурів.

При оклюзії нутрощевих гілок черевної частини аорти виникає хронічна ішемія органів травлення, ознаками якої є пошкодження трьох основних артеріальних басейнів: черевного стовбура, верхньої та нижньої брижових артерій.

При оклюзії черевного стовбура спостерігається больовий синдром. При оклюзії верхньої брижової артерії – дисфункція кишківника (нестійкі випорожнення, відчуття дискомфорту, метеоризм). При оклюзії нижньої брижової артерії – дисфункція товстої кишки (здуття живота, запори, овечий кал). Третьою ознакою ішемії органів травлення є похудіння.

Вени товстої кишки, як правило супроводжують однойменні артерії і відводять венозну кров по системі верхньої та нижньої брижових вен у ворітну печінкову вену.

Відведення лімфи від товстої кишки відбувається у лімфатичні вузли, розміщені по ходу кровоносних судин. Відвідні лімфатичні судини цих вузлів впадають у пристінкові передаортальні лімфатичні вузли.

В іннервації товстої кишки беруть участь верхнє та нижнє брижові сплетення, блукаючі нерви та тазові нутрощеві нерви (nn.splanchnici pelvini).

 

Задньою стінкою живота є поперекова ділянка (regio lumbalis) (мал. Б. 7).

Обмежена:

• зверху – ХІІ ребром;

• знизу – гребенем клубової кістки;

• присередньо – lin.vertebralis, яка проходить через поперечні відростки хребців;

• збоку – lin.axillaris media, або лінією Лесгафта, що з’єднує ХІ ребро з crista iliaca. 

Шари:

• шкіра – товста, складками не береться або береться важко, іннервується задніми гілками грудних та поперекових нервів;

• підшкірна жирова клітковина поверхневою фасцією поділяється на два шари: глибокий шар між поверхневою та власною фасціями отримав назву попереково-сідничної жирової подушки (massa adiposa lumbo-glutealis) значно переважає за об’ємом поверхневий шар і особливо розвинений у сідничній ділянці. Флегмони та гематоми підшкірної клітковини поперекової ділянки можуть поширюватися в сідничну ділянку і навпаки.

У підшкірній клітковині проходять:

• rr.dorsales від aa. lumbales;

• rr.darsales від nn.intercostales;

• r.cutaneus lateralis від n.iliohypogastricus (plexus lumbalis);

• rr.dorsales від nn.lumbales.

Глибше підшкірної жирової клітковини розміщена власна фасція fascia thoracolumbalis, що розгалужується на поверхневий та глибокий листки і утворює фасціальний футляр для м’язів поперекової ділянки.

У першому м’язовому шарі розміщені m. latissimus dorsi та m. obliguus externus abdominis. Між цими м’язами розміщена послаблена ділянка трикутної форми trigonum lumbale, або трикутник Петіта (Пті). Він обмежений: присередньобічним краєм найширшого м’яза спини; збоку – заднім краєм зовнішнього косого м’яза живота; знизу – гребенем клубової кістки.

Дном трикутника є внутрішній косий м’яз живота. Трикутник проектується на вертикальну лінію, опущену від нижнього кута лопатки на гребінь клубової кістки. Через поперековий трикутник можуть поширюватися гнійники із заочеревинного простору, прокладаючи собі шлях у підшкірну клітковину поперекової ділянки. Гній може проникати під найширший м’яз спини з утворенням широкої гнійної затоки. Через Петітів трикутник можна дренувати заочеревинний простір, проводячи вертикальний розріз в його ділянці. Трикутник Петіта служить місцем утворення поперекових гриж.

Глибше розміщені м’які тканини, які по зовнішньому краю m. erector spinae поділяються на присередній та бічний відділи.

У бічному відділі в другому м’язовому шарі розміщуються m. serratus posterior inferior та m. obliguus internus abdominis.

Між нижнім краєм m. serratus posterior inferior та ХІІ ребром зверху, вільним краєм m. obliguus internus abdominis знизу і збоку та збоку від m. erector spinae утворюється ромб Лесгафта-Грінфельта. Назовні ромб прикривається найширшим м’язом спини. Дном ромба є апоневроз m. transversus abdominis. Через щілину в апоневрозі проходить підребровий судинно-нервовий пучок (n.subcostalis, a. et v. subcostalis), а також можуть виходити гнійники заочеревинного простору. Як і трикутник Петіта, ромб Лесгафта-Грінфельта може служити місцем утворення поперекових гриж. Ромб Лесгафта-Грінфельта використовується для міжм’язового доступу до органів заочеревинного простору.

Третій м’язовій шар бічного відділу поперекової ділянки утворений m. transversus abdominis. У цій ділянці він представлений апоневрозом, який збоку переходить у м’язові волокна, а досередини – в глибоку пластинку fascia thoracolumbalis. Внутрішня поверхня м’яза покривається fascia transversalis, спереду від якої розміщений заочеревинний простір.

У присередньому відділі поперекової ділянки під найширшим м’язом спини розміщений м’яз-випрямляч хребта (m. erector spinae). М’яз залягає в кістково-фіброзному футлярі, утвореному дугами, остистими та поперечними відростками поперекових хребців і глибоким листком fascia thoracolumbalis. Поверхневий листок фасції прикріплюється до остистих відростків хребців, покриваючи ззаду м’яз-випрямляч хребта, і біля зовнішнього краю м’яза зростається з глибоким листком. Останній фіксується до поперечних відростків хребців і відмежовує м’яз-випрямляч хребта від вентрально розміщених m. quadratus lumborum et m. psoas major.

Глибокий листок fascia thoracolumbalis зверху та знизу потовщується, утворюючи знизу lig. iliolumbale, що зміцнює крижово-поперековий суглоб, а зверху разом з апоневрозом поперечного м’яза живота утворює lig. lumbocostale, яку лікарі-урологи розтинають при доступах до нирки.

Попереду від глибокого листка fascia thoracolumbalis розміщений m. quadratus lumborum. Передня поверхня м’яза покривається fascia quadrata, частина – fascia endoabdominalis.

Між квадратним м’язом та фасцією, що його покриває, проходить підребровий судинно-нервовий пучок, n. iliohypogastricus та n. ilioinguinalis. Косий хід названих нервів необхідно враховувати при поперекових доступах до органів заочеревинного простору, тому що їх пошкодження призведе до атрофії м’язів живота.

Попереду від квадратного м’яза попереку та дещо досередини (до хребта) розміщений великий поперековий м’яз (m. psoas major). Він також покривається внутрішньочеревною фасцією, fascia psoatis.

Клітковина, що оточена фасціальним футляром квадратного м’яза попереку та великого поперекового м’яза, може служити шляхом поширення затокових абсцесів при туберкульозному ураженні поперекових хребців. По ходу великого поперекового м’яза гній може опускатися на стегно і досягати малого вертлюга, до якого прикріплюється клубово-поперековий м’яз.

Fascia quadrata і fascia psoatis зверху потовщуються, утворюючи дві зв’язки: над m. psoas major – lig. arcuatum mediale, над m. quadratus lumborum – lig. arcuatum laterale.

Вище цих зв’язок між поперековою та ребровою частинами діафрагми розміщений щілиноподібний простір trigonum lumbocostale, у межах якого відсутні м’язові волокна. Цей простір ще називають отвором Бохдалека. Це місце утворення діафрагмових гриж. Запальні процеси заочеревинної клітковини можуть через названий отвір проникати в навколоплевральну клітковину.

Поперекова ділянка кровопостачається за рахунок підребрових (правої та лівої) та парних поперекових артерій.

A. subcostalis разом з n.subcostalis розміщені вздовж нижнього краю XII ребра на передній поверхні m. quadratus lumborum. Пронизуючи апоневроз поперечного м’яза живота, артерія та нерв залягають між m. transversus abdominis та m. obliguus internus abdominis.

Поперекові артерії aa. lumbales починаються від черевної частини аорти. Дві верхні артерії розміщені позаду ніжок діафрагми; дві нижні праві артерії проходять по передньобічній поверхні тіл поперекових хребців, проникають під m. psoas major та m. quadratus lumborum і виходять на передню поверхню апоневроза поперечного м’яза живота. Пронизуючи апоневроз, вони проникають в щілину між поперечним та внутрішнім косими м’язами живота.

Іннервація поперекової ділянки забезпечується підребровим та поперековими нервами.

Їх задні гілки (rr.dorsales) підходять до m. erector spinae. Задні гілки 3 верхніх поперекових нервів пронизують поверхневий листок fasciae thoracolumbalis та іннервують шкіру присередніх відділів поперекової ділянки, а своїми nn.clunium superior – шкіру сідничної ділянки.

Передні гілки поперекових нервів утворюють поперекове сплетення (plexus lumbalis). Його верхні гілки n.iliohypogastricus та n.ilioinguinalis виходять з-під бічного краю m. psoas major на передню поверхню m. quadratus lumborum, пронизують m. transversus abdominis і лягають в щілину між ним та m. obliguus internus abdominis.

Між внутрішньочеревною фасцією та пристінковим листком очеревини розміщується заочеревинний простір spatium retroperitoneale.

 

 

28