ГоловнаЗворотній зв'язок

Анатомія живота

Нижня порожниста вена

(v. cava inferior) – найбільша за діаметром судина тіла людини, розміщена в заочеревинному просторі попереду та праворуч від хребта.

Починається на рівні V поперекового хребця від злиття двох (правої та лівої) спільних клубових вен. Підіймається догори, відхиляючись праворуч до однойменної вирізки печінки, і проникає в грудну порожнину через for.venae cavae діафрагми.

Лежить на тілах хребців дещо праворуч від серединної лінії. Ліворуч від неї розміщується аорта. Попереду – корінь брижі тонкої кишки, горизонтальна частина дванадцятипалої кишки, голівка підшлункової залози, ворітна печінкова вена, нутрощева поверхня печінки, в борозні якої вона розміщується. Позаду вени проходять праві поперекові артерії, права ниркова артерія, правий симпатичний стовбур, права надниркова залоза. Нижні відділи вени знаходяться біля присереднього краю m. psoas major, потім вена переходить на передню поверхню м’яза. Верхній відділ вени лежить на поперековій частині діафрагми.

Притоками нижньої порожнистої вени є:

• vv. lumbales dextrae et sinistrae, які з’єднуються між собою поздовжніми анастомозами (vv. lumbales ascendens d. et s.);

• vv. phrenicae inferiores dextra et sinistra;

• v. testicularis (ovarica) dextra;

• vv. renales dextra et sinistra;

• v. suprarenalis dextra;

• vv. hepaticae.

 

У заочеревинному просторі розміщується поперековий відділ симпатичних стовбурів (правого та лівого) з гілками, що від них відходять.

Поперековий відділ симпатичного стовбура представлений 1 – 6 поперековими вузлами (glandula lumbalia), які з’єднані між собою міжвузловими гілками (rr.interganglionares). Сполучні гілки (rr.communicantes) з’єднують симпатичний стовбур з поперековими соматичними нервами.

Поперекові нутрощеві нерви (nn.splanchnici lumbales), входять у сплетення, розміщені навколо черевної частини аорти і з’єднуються з однойменними гілками протилежного боку.

Симпатичні стовбури розміщені вздовж передньобічної поверхні поперекових хребців свого боку (праворуч та ліворуч), біля присереднього краю m. psoas major.

Правий симпатичний стовбур покривається спереду нижньою порожнистою веною, лівий – розміщений назовні від черевної частини аорти.

На рівні IV поперекового хребця попереду від симпатичних стовбурів проходять спільні клубові судини (артерія і вена). Попереду від симпатичних стовбурів проходять також ниркові артерії, а ліворуч – нижня брижова артерія. Поперекові артерії розміщені позаду симпатичних стовбурів.

 

Таз – це частина тіла, що обмежена двома тазовими кістками, V поперековим хребцем, крижами та куприком.

Кістки таза міцно з’єднані між собою за допомогою парного крижово-клубового суглоба (art.sacroiliaca) і непарного лобкового симфізу (symphysis pubica) (напівсуглоб).

Тазові кістки з’єднані з крижовою кісткою за допомогою двох зв’язок: крижово-остьової (lig. sacrospinale) та крижово-горбової (lig. sacrotuberale). За допомогою цих зв’язок велика та мала сідничні вирізки тазової кістки перетворюються у великий та малий сідничні отвори, через які виходять м’язи, судини та нерви, а у деяких випадках – сідничні грижі.

Кожна тазова кістка має свій власний синдесмоз – затульну перетинку (membrana obturatoria), яка закриває однойменний отвір, доповнюючи бокову стінку таза. Тільки верхня частина затульного отвору на ramus superior ossis pubis в ділянці sulcus obturatorius не закривається затульною перетинкою. У цій ділянці залишається вільний від перетинки простір, обмежений зверху sulcus obturatorius, знизу – membrana obturatoria et m. obturatorius internus, який перетворюється в затульний канал (canalis obturatorius). Через цей канал проходять затульні судини (a. et v. obturatoria) та однойменний нерв (n.obturatorius).

Через верхню частину затульного каналу можуть виходити затульні грижі. При стистенні грижовим мішком затульного нерва спостерігається синдром Гаушипа-Ромберга: біль та парастезії на внутрішній поверхні стегна.

Кістковий таз поділяють на два відділи: великий та малий таз. Вони відмежовані один від одного межовою лінією (linea terminalis), яка проходить через мис по lin.arcuata і crista pubis до tuberculum pubicum. 

Великий таз ширше малого. Його порожнина є складовою частиною порожнини живота і входить до складу її нижнього поверху. Тут, у правій клубовій ямці, розміщується прикінцевий відділ клубової кишки, сліпа кишка з червоподібним відростком. У лівій клубовій ямці розміщується сигмоподібна ободова кишка.

Малий таз – це короткий кістковий канал, який звужується донизу і має два отвори: верхній та нижній.

Верхній отвір, або вхід у малий таз (apertura pelvis superior) обмежений lin.terminalis.

Вихід із малого таза (apertura pelvis inferior) обмежений: куприком, lig. sacrotuberale, tuber ischiadicum, ramus inferior ossis pubis, lig. pubicum inferius.

У порожнині малого таза знаходяться органи сечостатевої системи та прикінцевий відділ травного каналу.

М’язи, що покривають стінки і формують дно малого таза, поділяються на пристінкові та нутрощеві. Нутрощеві (вісцеральні) м’язи входять до складу промежини і закривають вихід із малого таза.

До пристінкових м’язів відносять два м’язи: грушоподібний м’яз (m. piriformis) та внутрішній затульний м’яз (m. obturatorius internus).

Грушоподібний м’яз (m. piriformis) починається від тазової поверхні крижової кістки, проходить через великий сідничний отвір і прикріплюється до великого вертлюга стегнової кістки. Проходячи через великий сідничний отвір, м’яз формує дві щілини: над- та підгрушоподібний отвори – (for. suprapiriformis et for. infrapiriformis).

Через надгрушоподібний отвір виходить верхній сідничний судинно-нервовий пучок (a. et v. gluteus superior, n.gluteus superior).

Через підгрушоподібний отвір, який розміщується між нижнім краєм грушоподібного м’яза та крижово-остьовою зв’язкою, проходять: n.gluteus inferior, a. et v. glutea inferior, n.ischiadicus, n.cutaneus femoris posterior, n.pudendum, a. et v. pudenda interna. Нижні сідничні судини та нижній сідничний нерв формують нижній сідничний судинно-нервовий пучок. Соромітні судини та нерв формують відповідно соромітний судинно-нервовий пучок. Судини та нерви, що проходять через підгрушоподібний отвір, при довготривалому тонічному напруженні грушоподібного м’яза можуть підлягати стисненню. При цьому виникає синдром грушоподібного м’яза. Подразнення симпатичних нервових волокон, які проходять у товщі сідничного нерва, спричиняє спазм судин нижньої кінцівки, внаслідок чого виникає переміжна кульгавість. З’являється біль у м’язах гомілки.

Другим пристінковим м’язом є внутрішній затульний м’яз (m. obturatorius internus). Він починається від внутрішньої поверхні затульної перетинки та країв затульного отвору, проходить через малий сідничний отвір (між крижово-остьовою та крижово-горбовою зв’язками) і прикріплюється до fossa trochanterica. У межах малого сідничного отвору внутрішній затульний м’яз залишає невелику щілину, через яку в сіднично-відхідникову ямку проникає соромітний судинно-нервовий пучок. Стиснення соромітного нерва спричиняє біль в сідницях, затримку сечовипускання, послаблення ерекції у чоловіків.

Порожнину малого таза поділяють на три поверхи: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale та cavum pelvis subcutaneum. 

Очеревинний відділ малого таза (cavum pelvis peritoneale) являє собою нижній відділ черевної порожнини і обмежений площиною, що проходить через вхід у малий таз. Тут знаходяться органи, які покриваються очеревиною: частина прямої кишки, матка з придатками, частина сечового міхура.

Підочеревинний відділ малого таза (cavum pelvis subperitoneale) розміщується між очеревиною таза, зверху та тазовою фасцією, яка покриває стінки таза і m. levator ani, знизу. Тут розміщуються позаочеревинний відділ сечового міхура та прямої кишки, передміхурова залоза, сім’яні пухирці, сім’явиносна протока та її ампула, тазовий відділ сечовода. У жінок – шийка матки та піхва. В жировій клітковині, що оточує органи, знаходяться судини, нерви і лімфатичні вузли.

Третій поверх cavum pelvis subcutaneum (підшкірний відділ малого таза) розміщений між тазовою діафрагмою та зовнішнім покривом (шкірою промежини). Тут розміщуються піхва (у жінок), сечівник та відхідниковий канал.

У чоловіків очеревина при переході з передньої черевної стінки на верхній поверх малого таза покриває частину бічних та задню стінку сечового міхура, ампули сім’явиносних протоків та сім’яні пухирці. Потім переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурову заглибину (excavatio rectovesicalis) яка з боків обмежена прямокишково-міхуровими складками (plicae rectovesicales).

У жінок при переході очеревини із сечового міхура на матку, а потім на пряму кишку утворюються дві заглибини: передня – міхурово-маткова заглибина (excavatio vesicouterina) та задня – прямокишково-маткова заглибина (excavatio rectouterina), або дугласів простір, обмежений з боків прямокишково-матковими складками (plicae rectouterinae). Останні містять фіброзні та м’язові волокна.

Дугласів простір – це нижня точка черевної порожнини. Тут можуть накопичуватися патологічний випіт при запальних процесах у черевній порожнині або кров при розривах маткової труби під час позаматкової вагітності. У цих випадках при пальцевому дослідженні rectum спостерігається обвисання передньої стінки прямої кишки та різкий біль. Пункція задньої частини склепіння піхви (кольпоцентез) дає можливість підтвердити діагноз, а метод дослідження органів малого таза жінки шляхом введення ендоскопа через прокол склепіння піхви називається кульдоскопією.

Стінки та нутрощі органів малого таза покриваються тазовою фасцією (fascia pelvis), яка складається з двох листків: парієтального та вісцерального. Перший вистилає стінки та дно порожнини малого таза, а другий покриває органи. На довжині від симфізу до сідничної ості парієтальний листок очеревини потовщується і має назву arcus tendineus m. levatoris ani, від якої починається м’яз-підіймач відхідника (m. levator ani). Фасція, що покриває внутрішню поверхню м’яза, називається fascia diaphragmatis pelvis superior. Там, де вона підходить до внутрішніх органів (пряма кишка, сечовий міхур), вона потовщується і переходить у вісцеральний листок.

У чоловіків між лобковим симфізом та передміхуровою залозою, а у жінок між симфізом та сечовим міхуром тазова фасція потовщується і утворює дві товстих, орієнтованих сагітально зв’язки – lig. puboprostaticum (у чоловіків) та lig. pubovesicale (у жінок). Серед фіброзних пучків у товщі цих зв’язок є м’язові волокна. Ці пучки являють собою потовщення нутрощевого (вісцерального) листка тазової фасції, продовжуються дозаду і досягають крижової кістки. Таким чином, органи другого поверху малого таза опиняються поміщеними у просторі, обмежованому попереду лобковими кістками, позаду – крижами і куприком, з боків – потовщеннями тазової фасції, зверху – очеревиною, знизу – дном порожнини таза.

Цей простір з допомогою особливої перегородки septum rectovesicale у чоловіків та septum rectovaginale у жінок поділяється на два відділи: передній та задній. Перегородка розміщена у фронтальній площині, натягнута від дна очеревинного мішка до дна порожнини таза і має назву очеревинно-промежинного апоневроза, або апоневроза Денонвільє. У передніх відділах у чоловіків розміщуються заочеревинний відділ сечового міхура, передміхурова залоза, сім’яні пухирці, ампули сім’явиносних проток і тазових відділів сечоводів. У жінок – сечовий міхур, тазовий відділ сечоводів, шийка матки і більша частина піхви. У задньому відділі і у чоловіків, і у жінок проходить пряма кишка.

Усі органи другого поверху порожнини таза оточені фасціальними футлярами, відгалуження нутрощевого листка тазової фасції – капсула Амюсса для прямої кишки і оточуючої її клітковини та капсула Пирогова-Ретціуса для сечового міхура, передміхурової залози і оточуючої їх клітковини. Назовні капсули відмежовані від стінок таза клітковиною.

Клітковинні простори малого таза поділяють на пристінкові та нутрощеві. До пристінкових відносять: передсечоміхуровий (залобковий), позасечоміхуровий, позапрямокишковий та два бічних.

Передсечоміхуровий клітковинний простір трикутної форми, обмежений попереду лобковим симфізом і поперечною фасцією, позаду – передсечоміхуровою фасцією (передній листок фасції Пирогова-Ретціуса), збоку фіксується до закритої частини пупкової артерії, тобто до plica umbilicalis medialis, де фасція зростається з очеревиною, зверху досягає пупкового кільця, знизу – сечостатева діафрагма, від якої обмежений з допомогою lig. puboprostaticum та lig. pubovesicale. Між названими зв’язками зверху, сечостатевою діафрагмою знизу та передньою поверхнею передміхурової залози розміщується fossa puboprostatica Вальдейєра. Ямка заповнена клітковиною і венозним сплетенням та може бути джерелом флегмон передсечоміхурового простору, так званих висхідних абсцесів Зінгера.

Передсечоміхуровий та позасечоміхуровий листки капсули не тільки покривають стінки сечового міхура, а також заходять за межі органа, досягаючи пупка. У межах сечового міхура вони розмежовані органом та оточуючою присечоміхуровою клітковиною. Передсечоміхуровий (залобковий) клітковинний простір розміщується попереду від вісцерального присечоміхурового клітковинного простору.

Таким чином, між поперечною фасцією і очеревиною розміщені три клітковинних простори: передсечоміхуровий, присечоміхуровий та передочеревинний.

При переломах лобкових кісток з пошкодженням стінки сечового міхура передсечоміхуровий клітковинний простір служить місцем накопичення крові та сечі. Через передсечоміхуровий простір проводять пункцію сечового міхура. Через цей простір пролягає позаочеревинний оперативний доступ при оперативному втручанні з приводу надлобкового розтину сечового міхура.

Гнійники передсечоміхурового клітковинного простору можуть поширюються:

1) на стегно по ходу стегнового і затульного каналів;

2) у бічний клітковинний простір по ходу сечоміхурових судин;

3) у присечоміхуровий клітковинний простір через розрив передсечоміхурової фасції;

4) у передочеревинну клітковину через розрив фасціального футляра сечового міхура;

5) у порожнину очеревини через розрив фасціального футляра сечового міхура та пристінкового листка очеревини.

Позасечоміхуровий простір (spatium retrovesicale) обмежений: попереду – сечовим міхуром та нутрощевою фасцією, що його покриває; з боків – сагітальними відрогами нутрощевої фасції; позаду – апоневрозом Денонвільє; знизу – сечостатевою діафрагмою.

У цьому просторі у чоловіків розміщені передміхурова залоза, сім’яні пухирці, ампули сім’явиносної протоки і сечоводи. У жінок – піхва та сечоводи.

Гнійники позасечоміхурового простору можуть поширюватися по ходу сім’явиносної протоки через пахвинний канал у пахвинну ділянку та калитку, а по ходу сечоводів – у заочеревинну клітковину.

Бічний клітковинний простір розміщений симетрично на бічних стінках таза. Він обмежений: збоку – пристінковим листком тазової фасції, що покриває внутрішній затульний та грушоподібний м’язи; зсередини – стріловими відгалуженнями нутрощевої фасції, яка прямує по бічних поверхнях органів таза від лобкових кісток до крижів; знизу – верхньою фасцією тазової діафрагми, яка покриває зверху m. levator ani; зверху – очеревиною.

Бічний клітковинний простір відмежований від позапрямокишкового простору крижово-матковими (у жінок) або крижово-прямокишковими (у чоловіків) зв’язками.

У ньому розміщені: внутрішні клубові судини, сечоводи, сім’явиносні протоки, крижове та нижнє підчеревне вегетативні нервові сплетення і лімфатичні вузли. Він з’єднується:

1) по ходу затульних судин та нерва через затульний канал з ложем привідних м’язів стегна;

2) по ходу верхніх та нижніх сідничних судин і нервів через над- та підгрушоподібні отвори з клітковиною сідничної ділянки;

3) вздовж сідничного нерва з клітковиною заднього фасціального ложа стегна;

4) вздовж внутрішніх соромітних судин та соромітного нерва з сіднично-відхідниковою ямкою;

5) по ходу судин з нутрощевими клітковинними просторами таза;

6) по ходу сечоводів із заочеревинною клітковиною.

Позапрямокишковий клітковинний простір обмежений: попереду – нутрощевою фасцією прямої кишки (капсула Амюсса); позаду – пристінковою фасцією, яка покриває передню поверхню крижів і грушоподібний м’яз; знизу – фасцією, яка покриває зверху m. levator ani і куприковий м’яз. Позапрямокишковий клітковинний простір догори сполучається із заочеревинною клітковиною.

У клітковині позапрямокишкового простору розміщені: серединна та бічні крижові артерії, середні прямокишкові судини, венозне сплетення, верхнє підчеревне та крижове вегетативні нервові сплетення і лімфатичні вузли.

Позапрямокишковий клітковинний простір сполучається із заочеревинним простором, а по ходу кровоносних судин – з бічним простором.

Нутрощеві клітковинні простори оточують всі органи таза, розміщені під очеревиною. Розрізняють: присечоміхуровий, приматковий та припрямокишковий клітковинні простори.

Найважливіший з них – приматковий клітковинний простір – параметрій. У ньому розрізняють такі відділи: передшийковий, два пришийкових (бічних) та позадушийковий. Бічний парацервікс розміщений по боках від шийки матки і має зв’язок з клітковиною, що розміщена між листками широкої зв’язки матки. У ньому знаходяться: маткова артерія, сечовід, матково-піхвове венозне та нервове сплетення.

Бічний приматковий клітковинний простір сполучається з пристінковим бічним клітковинним простором вздовж основи широких маткових зв’язок по ходу маткових судин, догори, по ходу сечоводів – із заочеревинною клітковиною; збоку та позаду – через над- і підгрушоподібні отвори – з клітковиною сідничної ділянки; по ходу круглої маткової зв’язки – з внутрішнім отвором пахвинного каналу і далі – з клітковиною передньої черевної стінки.

Основним джерелом кровопостачання органів малого таза є внутрішня клубова артерія. Відходить від спільної клубової артерії на рівні крижово-клубового суглоба, опускається донизу, перетинає m. psoas major і на рівні верхнього краю великого сідничного отвору розгалужується на передній та задній стовбури, від яких відходять пристінкові та нутрощеві гілки.

Пристінкові (парієтальні) гілки:

1 A. iliolumbalis – повертається у fossa iliaca і кровопостачає m. iliopsoas та m. quadratus lumborum. 

2 A. a. sacrales laterales – кровопостачають m. levator ani і через тазові крижові отвори проникають у крижовий канал, де кровопостачають оболонки спинного мозку.

3 A. glutea superior, – пряме продовження заднього стовбура, проникає через for.suprapiriforme у сідничну ділянку, де кровопостачає сідничні м’язи.

4 A. obturatoria – виходить через затульний канал до присередньої групи м’язів стегна.

По своєму ходу віддає:

• r.anterior;

• r.posterior;

• r.acetabularis, яка у товщі lig. capitis femoris проходить до голівки стегнової кістки;

• r.pubicus, яка анастомозує з однойменною гілкою від нижньої надчеревної артерії, утворюючи так звану "корону смерті" – corona mortis.

5 A. glutea inferior, проникає через for.infrapiriformis у сідничну ділянку, кровопостачає сідничні м’язи. Віддає супутню артерію сідничного нерва a. comitans nervi ischiadici.

Нутрощеві гілки:

1 A. umbilicalis – на всій довжині функціонує тільки у плода. У дорослої людини від її відкритої частини pars patens відходять:

• a. ductus deferentis (у чоловіків);

• rr.ureterici – до сечовода;

• aa. vesicales superiores – до сечового міхура, сечоводів, піхви, передміхурової залози.

Її закрита частина (pars occlusa) проходить у товщі plica umbilicalis medialis.

2 A. uterina – у жінок, відхиляється присередньо, перетинаючи сечовід, розміщується нижче від останнього, проходить між листками lig. latum uteri до основи цієї зв’язки і на відстані (приблизно) 2 см від шийки матки вдруге перетинає сечовід, розміщуючись зверху від нього. Віддає гілки до матки, маткової труби, яєчника і піхви.

3 A. rectalis media – віддає гілки до середньої частини прямої кишки, до піхви (у жінок) та до передміхурової залози (у чоловіків).

4 A. pudenda interna (внутрішня соромітна артерія) проникає через for.infrapiriformis у сідничну ділянку, а потім, обігнувши spina ischiadica, повертається у порожнину таза через for.ischiadicum minor, розміщуючись у fossa ischiorectalis в каналі Алькока. Віддає a. rectalis inferior, a. perinealis, a. uretralis і закінчується як a. profunda et dorsalis penis (у чоловіків) та a. profunda et dorsalis clitoridis (у жінок).

 

 

34