yandex rtb 1
ГоловнаЗворотній зв'язок
yande share

Эффективность психотерапии. Критерии и результаты оценки

Центральным теоретическим и эмпирически доказанным обоснованием когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т.е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Возможна и обратная зависимость; такими взаимодействиями стабилизируется психическое состояние. Но если удается изменить один аспект взаимодействия, тогда во взаимодействующих системах другой аспект должен также измениться. Этот принцип учитывается во многих методах поведенческой терапии: пациенты под руководством психотерапевта успешно учатся вести себя более уверенно или не бояться спешных для них ситуаций, и в итоге действительно растет чувство уверенности или уменьшается боязнь в таких ситуациях. Когнитивная терапия по A. Beck [4] - группа методик для лечения депрессии, страхов и расстройств личности. Когнитивная часть состоит в том, что обнаруживаются те патогенные, т.е. неадекватные мысли, убеждения, предположения, ожидания, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются разными способами: беседа, систематические записи (специальные дневники) мыслей, чувств, поведения, событий; конфронтация; ролевая игра. Патогенные, неадекватные мысли психотерапевтом изменяются разговором (сократовским диалогом) и сопоставлением с реальностью, представленной и записанной самим пациентом. Эффективность когнитивной терапии изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне. Терапия длилась от 4 до 24 недель. В 7 исследованиях проводилось меньше 10 сессий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и в катамнезе. В 3 исследованиях когнитивную (с. 39:) терапию сравнивали с медикаментозной и было установлено, что она значительно эффективнее при лечении депрессии. В 2 из 3 исследованиях сравнение когнитивной терапии с психоаналитической доказало значительно лучший терапевтический результат первой.

Р. Lewinsohn [5], предполагая при депрессии порочный круг из пассивности, недостатка положительных, радостных переживаний с парализующей депрессией, рекомендовал систематически перестраивать, стимулировать или восстанавливать активность, предприимчивость пациента разными поведенческими методиками. Исследовалась и подтверждалась эффективность этого вида терапии 17 раз. Число сессий было не больше 16. Таким образом, с 70-х гг. развивался ряд эффективных подходов к лечению депрессии [4-6]. Этот процесс продолжается, различные подходы дополняют друг друга. Например, М. Hautzinger и соавт. [7] сочетали подходы Р. Lewinsohn и A. Beck.

Методы релаксации исследовались не только как дополнительные в комплексе с другими методами, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза изучалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хороший эффект по сравнению с контрольными группами отмечался у пациентов с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (самочувствие, проблемы личности) наблюдалось редко. Аутогенная тренировка используется в Германии и в России чаще, чем прогрессивная релаксация, а в Америке наоборот. Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Меньше чем у половины групп пациентов уменьшилась симптоматика. В 6 сравнительных исследованиях было отмечено, что только в двух группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 13 сравнениях с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка в 5 раз была симптоматически менее эффективной, чем другие методы, и только 1 раз более.

К. Grawe и сотр. провели мета-анализ результатов всех 41 исследований, опубликованных до 1991 г., в которых сравнивалась эффективность разных видов психотерапии и которые включали, по крайней мере, 6 сессий и 3 параметра эффектов. Оказалось, что сравнивались только те методы, которые вообще хорошо изучались: разговорная психотерапия по Роджерсу, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая) и поведенческая терапия. Эффективность определялась разными статистическими методами. Независимо от того, какой метод применялся, оказалось, что раскрывающие методы, с помощью которых ищут ответ на вопросы, почему и как возникли проблемы, по степени эффективности не отличаются друг от друга; поддерживающие методы семейной и когнитивно-поведенческой психотерапии, помогающие преодолевать жизненные проблемы пациента, по степени эффективности также мало отличаются друг от друга; но поддерживающие методы гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем больше информации использовалось при статистическом сопоставлении. Различия статистически надежны - а будут ли они и (с. 40:) практически значимы? Для этого использовался мета-аналитический статистический индекс эффективности психотерапии, так называемая "сила эффекта". "Сила эффекта" описывает стандартизированным образом насколько пациент терапевтической группы вылечился лучше, чем "средний" пациент контрольной группы или группы, проходящей другую терапию, включая все измеряемые параметры. Использовав этот индекс, К. Grawe, проводя мета-анализ, в частности, показал, что эффект психоаналитической психотерапии выше, чем в контрольных группах, в которых пациентов только диагностируют и настраивают на терапию. Но лечение поведенческими методами оказалось почти в два раза эффективнее, чем психоаналитической психотерапией. Резюмируя, следует отметить, что поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам преодолеть свои проблемы; тренинг социальной компетентности уменьшает неуверенность в себе; конфронтацией преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия эффективна при фригидности; аутогипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т.д. Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно помогает их преодолеть; не ищет скрытую мотивацию и не придает проблемам иные значения, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи не может преодолеть. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективность метода. Психотерапевт обязательно должен знать и уметь применять даже в трудных ситуациях специфические методики, успешность которых подтверждена, в преодолении специфических проблем. Психотерапия является помощью в преодолении проблем. Но это только одна сторона психотерапии. Есть и эффективные методы, с помощью которых психотерапевт не помогает преодолевать проблемы (например, разговорная психотерапия по Роджерсу), способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и стремлений. Психотерапия является помощью в лучшем понимании самого себя.

При работе с каждым новым пациентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблем или в более ясном понимании себя. Пациентам с хорошим образованием, успешным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если этот человек способен понять свою проблему, он может ее и решить. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна дня интеллектуальных, образованных, успешных в жизни людей, симптомы которых мало выражены. Совсем не удивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также не удивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не (с. 41:) нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходима помощь для более ясного понимания самих себя и своих проблем; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их решить. Результаты мета-анализа свидетельствует о том, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Исследования различных видов психотерапии показывают, что эффективность поведенческих и системных методов выше. Однако, многие психотерапевты считают психодинамические и гуманистические методы более подходящими. Россия, которая намерена создать новую систему организации психотерапевтической помощи, должна позаботиться об образовании психотерапевтов во всех направлениях: раскрывающей, поддерживающей, поведенческой и другой психотерапии. А если это невозможно, то необходимо выяснить, сколько пациентов в системе здравоохранения нуждаются в помощи для преодоления своих проблем и сколько пациентов нуждаются в помощи для лучшего понимания самих себя.


1. Ни в DSM-IV, ни в ICD-10 понятие "невроз" не является самостоятельной категорией.


ЛИТЕРАТУРА

[1] Luborsky L., Singer В. Comparative studies of psychotherapies: Is it true that "everyone has won and all must have prizes"? Archives of General Psychiatry, 1975, 32, 995-1008.

[2] Grа К., Donati R. & Bernauer F. Psychоtherapie im Wandel. Vоn der Kоnfessiоn zur Profession. Hоgrefe √ Gottingen √ Bern - Toronto - Seattle, 1994.

[3] Wallerstein R. S. The psychotherapy research prоjet (PRP) of the Menninger Foundation: An overview // Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1989, 57, 195-205.

[4] Beck A. Т., Rush А., Shaw В. F., Emery G. Kоgnitive Therapie der Depression. Weinheim: Psychоlogie Verlags Union, 1981.

[5] Lеwinsоhn Р. Н. А behavioral approach to depression. In: R. J. Friedmann, М. М. Katz (Ed.), The psychology of depression: Contemporary theory and research. Washington DC: Winston: Wiley, 1974.

[6] Klerman G. L., Wеissman М. М., Rounsаvillе В. J. Interpersonal psychotherapy of depression, N.Y., 1984.

[7] Нautzinger М., Stаrk W., Тibеr R. Kоgnitive Verhaltenstherapie bei Depression. Weinheim: Psychоlogie Verlags Union, 1992.


 

4