yandex rtb 1
ГоловнаЗворотній зв'язок
yande share
Главная->Медицина->Содержание->          ЛЕКЦІЯ 3 НАРКОТИЧНІ АНАЛГЕТИКИ

Фармакологія

          ЛЕКЦІЯ 3 НАРКОТИЧНІ АНАЛГЕТИКИ

           

            Наркотичні аналгетики - це лікарські засоби природного,

            синтетичного і напівсинтетичного походження, які впливають на ЦНС і

            проявляють виражену болезаспокійливу активність. Препарати цієї

            групи викликають розвиток психічної і фізичної залежності.

           

             К л а с и ф і к а ц і я п р е п а р а т і в

            І Агоністи опіатних рецепторів.

            СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

           

             13

            1 Препарати рослинного походження:

            - м о р ф і н ;

            - к о д е ї н ;

            - о м н о п о н ;

            - п о р о ш о к і е к с т р а к т о п і ю .

            2 Препарати тваринного походження:

            - п о х і д н і е н к е ф а л і н і в і е н д о р ф і н і в .

            3 Синтетичні і напівсинтетичні засоби:

            - е т и л м о р ф і н ;

            - м е п е р и д и н ;

            - п р о м е д о л ;

            - ф е н т а н і л ;

            - т р а м а д о л ;

            - п і р и т р а м і д .

            ІІ Синергоантагоністи:

            - п е н т а з о ц и н ;

            - н а л о р ф і н ;

            - б у п р е н о р ф і н ;

            - б у т о р ф а н о л .

            ІІІ Антагоністи:

            - н а л о к с о н ;

            - н а л т р е к с о н .

           

            Опій - це молочний сік незрілих головок снодійного маку, який

            застиг на повітрі. До його складу належить близько 20 алкалоїдів, із

            них близько 10-20% морфіну. Приблизно стільки ж складають інші

            алкалоїди (кодеїн, папаверин, наркотин та ін.). Морфін вперше був

            виділений у кристалічному вигляді в 1803 році фармацевтом

            Сертюртром. Промисловий синтез цього алкалоїду виявився

            нерентабельним і тому й зараз його отримують із опію. Крім того,

            фармацевтична промисловість випускає очищений від баластних

            речовин препарат опію - омнопон, який містить близько 50% морфіну.

            Всі алкалоїди опію за хімічною будовою поділяють на дві групи:

            похідні фенантрену (морфін, кодеїн, тебаїн) і похідні ізохіноліну

            (папаверин,

            наркотин,

            носкапин).

            Похідні

            фенантрену

            характеризуються вираженою нейротропністю, знеболювальним і

            протикашльовим ефектами, розвитком наркоманії. Для похідних

            ізохіноліну характерна спазмолітична дія на гладенькі м`язи.

           

             М е х а н і з м д і ї

            СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

             14  

            Біль сприймається спеціальними ноцицептивними (больовими)

            рецепторами - ноцицепторами, які утворені закінченнями аферентних

            нервових волокон, що розміщені в шкірі, м`язах, суглобових капсулах,

            внутрішніх органах і т.п. Спричинені больовими подразненнями,

            імпульси надходять до задніх рогів спинного мозку, де передаються на

            “вставні” нейрони. Подальший шлях проведення больових імпульсів -

            продовгуватий мозок, середній мозок, ретикулярна формація,

            гіпоталамус, таламус, лімбічна система, кора головного мозку.

            Механізм дії наркотичних анальгетиків пов`язаний з пригніченням

            ноцицептивної інформації та посиленням ролі антиноцицептивної

            системи. При цьому підвищується функціональна активність коркових

            утворень, що обумовлює підвищення контролю, гальмування

            ноцицептивних рецепторів. Крім того, посилюються різні види

            чутливості, що також сприяє пригніченню больового відчуття.

            Наркотичні анальгетики взаємодіють з опіатними рецепторами

            (переважно з µ-рецепторами). µ-Рецептори функціонально зв`язані з

            аденілатциклазою. Під впливом наркотичних анальгетиків активність

            цього ферменту зменшується. В результаті гальмується вхід кальцію до

            клітин і взаємодія його з синаптичною мембраною. Одночасно

            активується функція калієвих каналів, що спричиняє розвиток

            деполяризації мембрани. Крім того, зменшується викид “медіаторів

            болю” в синаптичну щілину. Як “медіатори болю” виступають

            ендогенні пептиди (речовина Р, холецистокінін, соматостатин).

            Результатом цього є порушення передачі больових імпульсів і розвиток

            анальгетичної дії наркотичних анальгетиків.

            Основним місцем, де реалізується анальгетична дія наркотичних

            анальгетиків, є сіра речовина середнього мозку та проміжного мозку.

            Крім того, препарати пригнічують передачу больового сигналу на рівні

            желатинозної субстанції задніх рогів спинного мозку і частково - в

            підкоркових структурах (таламусі, гіпоталамусі, гіпокампі, мозковому

            мигдалику) і корі головного мозку.

           

             Ф а р м а к о л о г і ч н і е ф е к т и

            1 Знеболювальна дія.

            2 Розвиток ейфорії, притуплення емоцій, страху, тривоги,

            напруження, психічного дискомфорту. Підвищення настрою, радісне

            сприйняття навколишнього середовища і особистих перспектив у

            відриві від дійсності. Бажання відновити ці відчуття є причиною

            розвитку психічної і фізичної залежності людини від препарату.

            СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

           

             15

            3 Седативна і слабка снодійна дії. Поверхневий сон

            супроводжується яскравими, приємними, іноді фантастичними

            сновидіннями.

            4 Морфінова абстиненція відсутня у ненаркоманів і, як правило,

            дуже тяжко проходить у наркоманів.

            5 Пригнічення центру дихання. У людей під час неспання

            зменшення легеневої вентиляції незначне. Небезпека збільшується при

            засинанні хворого. Повне відновлення активності дихального центру і

            хвилинного об`єму вентиляції відбувається через 4-6 годин. При

            введенні великих доз препарату частота та глибина дихальних рухів

            зменшується, розвивається патологічне дихання Чейн-Стокса.

            Смертельні дози м о р ф і н у викликають параліч дихального центру і

            смерть хворого.

            6 Пригнічення кашльового центру. Цей ефект досить сильно

            виражений у м о р ф і н у . В результаті затруднюється відходження

            мокротиння із дихальних шляхів.

            7 У 85-90% хворих м о р ф і н пригнічує блювотний центр, але в

            10-15% пацієнтів навпаки є причиною нудоти та блювання.

            8 М о р ф і н незначною мірою пригнічує судинно-руховий центр.

            У результаті виникає незначне і скороминуче зниження артеріального

            тиску.

            9 М о р ф і н підвищує тонус блукаючого нерву. В результаті

            розвивається брадикардія, підвищення тонусу гладенької мускулатури

            внутрішніх органів (шлунково-кишкового тракту, матки, бронхів,

            жовчо- та сечовивідних шляхів). Крім того, м о р ф і н проявляє також

            пряму спазмогенну дію на гладенькі м`язи кишечника, меншою

            мірою - жовчо- та сечовивідних шляхів. Евакуація вмісту шлунка

            затримується на 8-12 годин (замість 2-4 годин). Тонус тонкого

            кишечника зростає, перистальтика зменшується. Стінки товстого

            кишечника і сфінктери скорочуються. Це спричиняє затримку харчових

            мас у кишечнику та посилене всмоктування води. Останній ефект

            певною мірою зумовлений посиленням секреції вазопресину.

            Результатом цього також є зменшення діурезу. Розвивається запор.

            М о р ф і н викликає підвищення тонусу бронхів та може провокувати

            напад бронхіальної астми за рахунок посилення виділення гістаміну та

            підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи.

            10 Збуджуючи центр окорухового нерву, м о р ф і н викликає міоз,

            що має діагностичне значення при отруєннях.

            11 М о р ф і н покращує коронарний кровотік і розширяє судини

            головного мозку. В організмі збільшується тиск цереброспінальної

            СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

             16  

            рідини. Тому застосування м о р ф і н у при травмах голови не

            рекомендується.

            12 При застосуванні м о р ф і н у зменшується виділення із

            передньої частки гіпофізу кортикотропіну і гонадотропних гормонів.

            13 Під впливом м о р ф і н у збільшується вміст глюкози в крові

            (гіперглікемія).

           

           

             Ф а р м а к о к і н е т и к а  

            При внутрішньовенному введенні м о р ф і н у ефект розвивається

            відразу, тривалість дії - до 2 годин. При введенні під шкіру ефект

            розвивається через 15-20 хвилин і продовжується 4-5 годин. У крові

            м о р ф і н зв`язується з білками плазми. Біотрансформація відбувається

            в печінці. Метаболіти виводяться через нирки. Незначна кількість

            м о р ф і н у виділяється потовими та молочними залозами. Важливо

            зазначити, що м о р ф і н може виділятися залозами шлунка із крові.

            Тому при отруєнні ним необхідно промивати шлунок незалежно від

            шляху введення препарату в організм і часу, що минув з моменту

            введення.

           

             П о к а з а н н я д о з а с т о с у в а н н я м о р ф і н у

            1 Інтенсивний біль, пов`язаний з тяжкими травмами, хірургічними

            втручаннями, неоперабельними злоякісними пухлинами.

            2 Для премедикації перед введенням в наркоз, особливо в

            кардіальній хірургії.

            3 Як протикашльовий засіб при станах, коли кашель загрожує

            життю хворого (при пораненнях грудної клітки і т.п.).

           

             П о б і ч н і е ф е к т и

            Систематичне введення м о р ф і н у є причиною розвитку

            толерантності, яка зумовлює необхідність підвищення наступних доз.

            Основою толерантності є порушення трансляції сигналу від рецептора

            до ефектора. Має значення також зниження рівня нейропептидів, що

            пов`язано із взаємодією опіатних рецепторів з морфіном.

            Морфінізм - хронічне отруєння м о р ф і н о м , зумовлене розвитком

            психічної, фізичної залежності та толерантності. Одна із причин

            лікарської залежності і розвитку абстиненції (синдрому позбавлення

            наркотику) пов`язана із зменшенням вмісту енкефалінів та ендорфінів

            у головному мозку на фоні застосування морфіну. Відміна наркотику

            призводить до дефіциту енкефалінів, кількість яких не компенсується

            екзогенним введенням. Симптоми абстиненції зникають після

            відновлення процесу утворення природного нейромедіатора.

            СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

           

             17

            Гостре отруєння м о р ф і н о м можливе при підвищенні дози

            наркотику. Розвивається морфіновий сон, який переходить у кому.

            Характерними ознаками гострого отруєння м о р ф і н о м  є втрата

            свідомості, підвищення сухожильних рефлексів, пригнічення дихання,

            міоз, поступове зниження артеріального тиску, брадикардія, гіпотермія,

            анурія.

            Допомога полягає в промиванні шлунка 0,05% розчином

            п е р м а н г а н а т у  к а л і ю , який окислює алкалоїд. Хворому вводять

            а к т и в о в а н е  в у г і л л я , інші адсорбенти та засоби, що збуджують

            дихальний центр. Позитивну дію чинять рефлекторні подразнювальні

            засоби, які перешкоджають розвитку сопорозного стану: гірчичники,

            розтирання, обливання холодною водою. Для зниження тонусу

            парасимпатичної нервової системи повторно вводять а т р о п і н у

            с у л ь ф а т . Найбільший позитивний ефект дає введення антагоністів

            морфіну - н а л о к с о н у , н а л т р е к с о н у та синергоантагоніста

             н а л о р ф і н у .

           

            П р о м е д о л - синтетичний аналог м о р ф і н у . Він відрізняється від

            м о р ф і н у такими основними рисами:

            1) аналгетична активність менша в 5-6 разів;

            2) меншою мірою пригнічує дихальний центр;

            3) толерантність та лікарська залежність розвиваються повільніше;

            4) спазмогенна дія на шлунково-кишковий тракт слабкіша;

            5) проявляє спазмолітичну дію на гладенькі м`язи бронхів та

            сечовивідних шляхів;

            6) малотоксичний для дітей і відносно безпечний для вагітних

            жінок, оскільки промедол погано проникає через плацентарний бар`єр.

            Ф е н т а н і л - аналгетик з короткою тривалістю дії. Ефект при його

            введенні внутрішньовенно розвивається через 2-3 хвилини і триває 30-

            40 хвилин. Аналгетична дія ф е н т а н і л у в 100 разів вища, ніж у

            м о р ф і н у . Препарат спричиняє виражене пригнічення дихання,

            синусову брадикардію, ригідність м`язів грудної клітки та кінцівок;

            може стати причиною спазму бронхів. Застосовують ф е н т а н і л для

            нейролептаналгезії в поєднанні з д р о п е р и д о л о м , для премедикації,

            при інфаркті міокарда.

            П е н т а з о ц и н відрізняється від морфіну в 3-6 разів слабшою

            аналгетичною дією та слабкішим впливом на центр дихання. В

            результаті підвищення тонусу симпатичної нервової системи препарат

            може підвищувати артеріальний тиск, провокувати розвиток тахікардії.

            При введенні п е н т а з о ц и н у знижується коронарний кровотік.

            СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

             18  

            Препарат погано проникає через плаценту. Можливе застосування

            п е н т а з о ц и н у в педіатричній практиці.

            Т р а м а д о л у 5-10 разів поступається морфіну за аналгетичною

            активністю. Знеболювальний ефект препарату розвивається швидко і

            продовжується близько 9 годин. Терапевтичні дози препарату не

            пригнічують дихання, не порушують кровообігу. Може викликати

            диспепсичні розлади.

            К о д е ї н і е т и л м о р ф і н у  г і д р о х л о р и д призначають як

            протикашльові засоби. Крім того, обидва препарати проявляють

            заспокійливу та знеболювальну дії. Розчин е т и л м о р ф і н у  

            г і д р о х л о р и д у застосовують в офтальмологічній практиці для

            розширення судин і розсмоктування помутніння рогівки.

            Н а л о к с о н і н а л т р е к с о н - антагоністи м о р ф і н у , які

            використовуються при гострому отруєнні наркотичними аналгетиками.

            Н а л о р ф і н у  г і д р о х л о р и д є синергоантагоністом з більш

            вираженими властивостями антагоністу опіатних рецепторів. Препарат

            може підвищувати поріг больової чутливості. Небажаною є здатність

            н а л о р ф і н у викликати психічні порушення, галюцинації.

           

 

6