yandex rtb 1
ГоловнаЗворотній зв'язок
yande share

Гаматологія

Класифікації:

1 Згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) - МКХ -10 ЗДА має шифр D50  (D50.0 - залізодефіцитна анемія, вторин-на внаслідок втрати крові;  D50.1- сидеропенічна дисфагія, синдром Келлі-Петерсона, синдром Пламмера-Вінсона; D50.8 - інші залізодефіцитні анемії; D50.9- залізодефіцитна анемія не уточнена).

2 Класифікація (Гайдукова С.М. і співавт., 2001)

1 Анемії внаслідок екзогенної (аліментарної) недостатності заліза.

2 Анемії внаслідок ендогенної недостатності заліза.

2.1 Ювенільний хлороз.

2.2 Залізодефіцитна анемія вагітних.

3 Анемії внаслідок недостатності заліза.

3.1 Ахлоргідрична залізодефіцитна анемія.

3.2 Агастральна залізодефіцитна анемія.

3.3 Анентеральна залізодефіцитна анемія.

Клініка. Розвиток дефіциту заліза має три стадії.

 Перша - характеризується виснаженням запасів заліза без клінічних проявів - так званий прихований залізодефіцит (прелатентна стадія), виявити який можна лише шляхом визначення кількості гемосидерину в макрофагах кісткового мозку або досліджуючи абсорбцію радіоактивного заліза у шлунково-кишковому тракті. На цій стадії також зменшується рівень феритину в сироватці крові і інформативним є десфераловий  тест.

Друга стадія - це латентний залізодефіцит, що характеризується затримкою синтезу гему, збільшенням вмісту протопорфіринів в ерит-роцитах та зменшенням кількості сидеробластів у кістковому мозку. У цей період можуть спостерігатися гіпохромія, мікроцитоз, зменшення середнього об'єму еритроцитів, середнього вмісту гемоглобіну в ери-троциті, середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті. Крім того, спостерігається деяке зниження рівня сироваткового феритину, ери-троцитарного феритину та насичення трансферину залізом. Клінічні симптоми на цій стадії незначні і проявляються лише зниженням толерантності пацієнтів до фізичних навантажень, що зумовлено змен-шенням активності залізовмісних ферментів. Проте рівень гемогло-біну в периферичній крові зберігається в межах норми.

 Третя стадія характеризується розвитком клінічної картини  ЗДА спостерігається поглиблення гіпохромії та пойкілоцитоз еритроцитів, подальше зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті та зменшення середнього об'єму еритроцитів, зниження рівня сироват-кового заліза та підвищення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки. У кістковому мозку виявляється гіперплазія еритрону вна-слідок збільшення кількості поліхроматофільних нормобластів та майже повна відсутність сидеробластів.

Відповідно до рівня гемоглобіну (Hb) ЗДА поділяється на три ступеня тяжкості:

І (легкий) - Hb не менше 90 г/л. Клінічними ознаками є підвищена втомлюваність, погіршення пам'яті, м'язова слабкість, біль у ділян-ці серця, запаморочення, блідість шкіри, артеріальнагіпотонія;

ІІ (середній) - Hb від 70 до 90 г/л. Симптоми, що характеризували легку стадію, виявляються значно окресленіше та поглибленіше;

ІІІ (тяжкий) - Hb менше 70 г/л. Проявляється тахікардією, запамороченням, парастезіями та набряками кінцівок, спотворенням смаку, "заїдами", випадінням волосся та ламкістю нігтів. Іноді спостерігається нічний енурез, утруднення ковтання, субфебрильна температура тіла.

При застосуванні даної класифікації слід пам'ятати про різну адаптаційну здатність організму людини, що залежить від причин ане-мії та супутньої патології, тривалості залізодефіцитного стану, віку, фізичного навантаження та психологічного стану хворого.

 Симптоми ЗДА та ЛДЗ різноманітні і залежать від вираженості сидерозпенії й анемічного синдрому.

 Сидеропенія (гіпосидероз) виникає внаслідок дефіциту заліза у тканинах. Тканинний фонд - це перш за все залізо міоглобіну та  ферментів, що беруть участь в окисно-відновних процесах (цитохро-моксидази, сукцинатдегідрогенази та інших). Зменшення кількості заліза в цьому фонді впливає на тканинне дихання клітин і стан всіх тканин організму. Гіпосидероз виявляють переважно в таких органах:

- шкіра та її придатки, слизові оболонки (сухість шкіри, ламкість і поперечна смугастість, ложкоподібна ввігнутість нігтів - койлоніхії, розшарування кінчиків волосся, ангулярний стоматит - «заїди»),

- травний канал (зниження і спотворення апетиту - бажання їсти землю, крейду, вапно, зубну пасту, багато морозива та льоду); дисфа-гія - порушення ковтання через утворення стравохідних перетинок (синдром Пламмера - Вінсона); печія язика, який стає воскоподібним, блискучим; атрофія слизової оболонки шлунка та кишечника, закреп або діарея),

- нервова система (швидка втомлюваність, зниження пам’яті, праце-здатності, неуважність, головний біль, запаморочення, зниження інтелектуальних можливостей),

- серцевосудинна система (тахікардія, діастолічна дисфункція, часті суправентрикулярні і шлуночкові аритмії, особливо у пацієнтів похилого віку).

При дефіциті заліза під час огляду спостерігають специфічну блідість шкіри з алебастровим або зеленкуватим відтінком, що стало основою для назви «хлороз».

Внаслідок недостатності заліза порушується мієлінізація нервових стовбурів, відзначено зниження електричної активності в півкулях і потиличних частках головного мозку.

При зниженні кількості заліза погіршується функція імунної системи, внаслідок чого у пацієнтів часто виникають гострі респіраторні вірусні інфекції, зменшується проліферативна активність лімфоцитів і синтез інтерлейкіну.

Анемічний синдром. Анемічний синдром поєднує в собі відомі і неспецифічні симптоми, характерні для будь-якої анемії:

§     запаморочення,

§      шум у вухах,

§      «мушки» перед очима,

§      серцебиття,

§      задишка під час фізичного навантаження.

 За відсутності корекції заліза в організмі і посиленні анемічного синдрому приєднуються гемодинамічні порушення. Посилюється задишка, серцебиття, з’являються біль в грудній клітці та  набряки. Об’єктивно приєднуються розширення лівої межі серцевої тупості вліво,  послаблюються тони серця, з’являється систолічний шум на верхівці серця та легеневій артерії,  „шум вовчка” – на яремній вені, тахікардія, гіпотензія. На ЕКГ спостерігаються зміни, які  характерні для порушення фази реполяризації – зниження зубця Т та інтервалу ST. Вищенаведені ознаки характеризують метаболічну кардіоміопатію з подальшим розвитком серцевої недостатності.

Проявом ЗДА також може бути підвищення температури до 37,5 С,  що є частою причиною діагностичних помилок.

ЗДА має хронічний перебіг з періодами загострення та ремісії. За відсутності повноцінного патогенетичного лікування ремісія може бути не повною і супроводжуватися постійним тканинним дефіцитом заліза.

Своєчасне розпізнавання ЗДА і ЛДЗ, встановлення причин їх виникнення і корекція цих станів за допомогою адекватної терапії надзвичайно важливе для запобігання необоротним дистрофічним змінам в організмі

Лабораторна діагностика

Діагностика ЗДА та ЛДЗ заснована на аналізі даних клінічних і лабораторних досліджень.

1 Периферична кров.

Загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів та ретикулоцитів, а також  визначення:

- середнього об’єму еритроциту - MCV (mean corpuscular volume – N 75-95мкм3),

- середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах - MCH (mean corpus-cular hemoglobin- N 24-33пг),

- середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах - MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration - N 30-38%),

- гістограми об’єму еритроцитів, що оцінює ступінь анізоцитозу - RDW (red cell distribution width).

2 Біохімічні дослідження.

Визначення заліза у сироватці крові, загальної залізозв’язувальної здатності сироватки крові, насичення залізом трансферину, вміст трансферину, феритину у сироватці крові, десфераловий тест.

3 Кістковий мозок.

Обчислення показників мієлограми, визначення кістковомозкових індексів, кількості сидеробластів.

4 Дослідження вільного протопорфірину в еритроцитах.

На початку захворювання кількість еритроцитів не зменшується, але вони зменшені за розмірами (мікроцити) і недостатньо насичені гемоглобіном (гіпохромія). Рівень зменшення гемоглобіну випереджає зменшення еритроцитів. Спостерігається низький кольоровий показ-ник (0,7-0,5) і зменшення MCHС. У мазках крові переважають неве-ликі гіпохромні еритроцити,  анулоцити (еритроцити з відсутнім гемо-глобіном у центрі у вигляді кілець), неоднакового розміру та форми (анізоцитоз, пойкілоцитоз). При тяжкій анемії можуть з’являтися ери-тробласти. Кількість ретикулоцитів не змінюється. Але якщо анемія викликана гострою кровотечею, безпосередньо після неї рівень рети-кулоцитів підвищується, що є важливою ознакою кровотечі. Осмотична резистентність еритроцитів мало змінюється або дещо підвищена.

Кількість лейкоцитів має нерізко виражену тенденцію до зниження, але лейкоцитарна формула не змінюється. Рівень тромбоцитів не змі-нюється,  лише при кровотечах дещо підвищується.

 Рівень феритину сироватки крові визначений радіоімунним мето-дом, зменшується вже на прелатентній стадії ЗДА. В нормі його вміст складає 85-130 мкг/л у чоловіків та 58-150 мкг/л у жінок.

 Рівень заліза в сироватці крові здорових людей, який визначається за методом Henry,  складає 0,7-1,7 мг/л, або  12,5-30,4 мкмоль/л, при ЗДА він зменшується до 1,8-5,4 мкмоль/л. Загальна залізозв’язувальна здатність плазми крові (або загальний трансферин сироватки) збіль-шується (N - 1,7-4,7 мг/л, або 30,6-84,6 мкмоль/л). Близько третини (30-35%) всього трансферину сироватки крові пов’язано із залізом (показник насичення трансферина залізом). Решта трансферину вільна і характеризує  приховану залізозв’язувальну здатність сироватки кро-ві. У хворих на ЗДА відсоток насичення трансферином зменшується до 10-20, при цьому збільшується прихована залізозв’язувальна здат-ність плазми.

У кістковому мозку – еритробластична реакція із затримкою дозрі-вання і гемоглобінізації еритробластів на рівні поліхроматофільного нормоцита (кількість останніх збільшується). Кількість сидеробластів різко зменшується - <20% (в N 20-50%), сидероцити відсутні.  Збіль-шується співвідношення клітин білого та червоного ростків (N-3:1), кількість останніх переважає. У більшості еритробластів з’являються дегенеративні зміни у вигляді вакуолінизації цитоплазми, пікноза ядра, відсутність цитоплазми (голі ядра). Для лейкопоезу характерне деяке збільшення кількості незрілих гранулоцитів.

Хворим на ЗДА проводять десфераловий тест – визначають кіль-кість заліза, яке виділяється із сечею після внутрішньовенного  введення 500 мг десфералу (комплексон, продукт життєдіяльності актиноміцетів, який зв’язує залізо). Цей тест дає можливість визна-чити депо заліза в організмі. У здорових осіб  із сечею після введення десфералу виділяється 0,8-1,8 мг заліза за добу. У хворих на ЗДА цей показник зменшується до 0,4 мг і менший вже на прелатентній стадії дефіциту заліза. Якщо ж показник залишається нормальним за наяв-ності клінічних ознак ЗДА, швидше за все причиною патологічного стану може бути інфекційний чи інший запальний процес в організмі. Збільшення кількості виділеного заліза з сечею за наявності анемії свідчить про наявність заліза в депо без його реутилізації (гемо-сидероз внутрішніх органів).

Для встановлення причин і факторів ЗДА необхідно провести додаткове обстеження :

- дослідженні кислотності шлункового соку (рН-метрія);

- дослідження калу на наявність паразитів;

- дослідження калу на приховану кров;

- рентгенологічне та ендоскопічне (ФЕГДС, за необхідності – іриго-скопія, ректороманоскопія, колоноскопія) дослідження травного тракту;

- гінекологічне та урологічне обстеження хворих.

Критерії діагностики:

- наявність анемічного та сидеропенічного синдромів;

- низький кольоровий показник (<0,85);

- гіпохромія еритроцитів;

- мікроцитоз, пойкілоцитоз, анізоцитоз еритроцитів (у мазку периферичної крові);

- зменшення середньої концентрації Hb в еритроциті;

- зменшення вмісту заліза в сироватці крові;

- збільшення загальної залізозв’язувальної здатності сироватки

- збільшення ненасиченої залізозв’язувальної здатності сироватки крові;

-зменшення кількості сидеробластів в кістковому мозку.

Диференційну діагностику потрібно проводити з:

- В12 (фолієво) –дефіцитною анемією;

- анеміями, зумовленими порушенням синтезу порфіринів;

- сепсисом;

- лейкозом;

- ревмокардитом.

Приклади формулювання діагнозу:

1          ЗДА легкого ступеня: ендогенна, за типом ювенільного хлорозу.

2          Хронічний гастрит А з різко зниженою секреторною функцією шлунка, фаза загострення; НТ (недостатність травлення) ІІ; ахлор-гідрична залізодефіцитна анемія, середнього ступеня тяжкості; ФКХ (функціональний клас хворого) ІІ.

3          Вагітність  24 тижні ендогенна залізодефіцитна анемія легкого ступеня.

Принципи лікування

Режим – залежно від тяжкості анемії.

Дієта – стіл №15,  збагачений білками, вітамінами, залізом та іншими мікроелементами.

Етіотропна терапія - радикальна. При виявленні причини ЗДА ліку-вальні заходи спрямовані на її усунення: лікування ентериту, оперативне втручання з приводу фіброміоми, пухлини кишечника та ін.

Патогенетична терапія проводиться, якщо в основі ЗДА лежить захворювання, яке важко піддається лікуванню.

Правила, дотримання яких сприяє успішному лікуванню ЗДА і ЛДЗ:

- дієта є доцільною, але  не може повністю усунути дефіцит заліза. Слід пам’ятати, що вживання деяких продуктів харчування:   напівсирої печінки (високий вміст заліза) – може призвести до сальмо-нельозу, глистяної інвазії; моркви - у великій кількості – до каротино-вої жовтяниці. Найбільш доцільно вживати в їжу м’ясні продукти (особливо яловичину), які містять гемове залізо (Fe+2), що добре всмоктується. Продукти рослинного походження містять негемове залізо (Fe+3), яке повинно під дією кислоти відновитись до Fe+2, тому із рослинних продуктів залізо всмоктується гірше;

- гемотрансфузію слід застосовувати  лише при життєвих показаннях (Hb <30 г/л, гемодинамічні розлади, термінові пологи чи  оперативні втручання). При гемотрансфузіях завжди існує небезпека сироваткового гепатиту, інфекційного мононуклеозу, СНІДу, венеричних хвороб.

3 Препарати заліза (актиферин, фероградумент, хоферол, конферон, сорбіфер-дурулес, ранферон, тардиферон) - основна замісна терапія при його дефіциті. Призначати вітаміни групи В, фолієву кислоту без спеціальних показань не рекомендується.

4 Перевага під час вибору залізовмісних лікарських форм віддається засобам для застосування усередину. Препарати заліза для кращого всмоктування краще приймати перед вживанням їжі.

Препарати для парентерального введення (ферум лек та інші) часто зумовлюють алергічні реакції аж до анафілактичного шоку, флебіти, утворення інфільтрату, абсцесу, сидерозу внутрішніх органів, в рідких випадках - саркоми м’яких тканин. Парентерально препарати заліза призначаються лише за наявності строгих показань (порушення всмоктування заліза, гастректомія, ентерити з синдромом маль-абсорбції, резекція кишок, непереносимість та неефективність пер-орального прийняття, загострення виразкової хвороби).

5 Феротерапію після нормалізації вмісту гемоглобіну і еритроцитів слід продовжувати протягом декількох місяців для поновлення запасів заліза. Доза препаратів і тривалість лікування індивідуальні.

Виходячи із вищесказаного виділяють декілька етапів у лікуванні ЗДА.

Першим етапом є нормалізація рівня Hb в крові  шляхом призначення препаратів заліза  в перерахунку на відновлене залізо (Fe+2)  в добовій дозі 200-300 мг протягом 1-2 місяців. Наприклад,  тардиферон, який містить 100мг Fe+2 в одній пігулці, необхідно приймати 2-3 рази на добу  залежно від ступеня тяжкості анемії.

На другому етапі нормалізують депо заліза в організмі. Призна-чають препарати заліза в дозі, яка дорівнює половині лікувальної (тар-диферон  - 1 піг. на добу) протягом 1-2 місяців.

Третім етапом лікування ЗДА є профілактичне призначення препа-ратів заліза в повній лікувальній дозі протягом одного тижня кожного місяця особам з явними чи підозрою на приховані кровотечі. До групи ризику відносяться жінки з тривалими (> 5днів) та рясними монстру-аціями, хворі на хронічні хвороби з кровотечами, які тяжко лікуються (неспецифічний виразковий коліт, дивертикули, геморой тощо).

Прийняття препаратів простих солей заліза  може ускладнюватися побічними ефектами, в основному пов'язаними із шлунково-кишковим трактом. Це відбувається внаслідок їх здатності легко дисоціювати із виділенням вільних іонів заліза. Вивільнені іони заліза можуть денатурувати білок слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що проявляється дискомфортом, нудотою, іноді блюванням, діареєю. Застосування препаратів заліза per os у окремих хворих може усклад-нюватися запорами, оскільки залізо зв'язує сірчастий водень, що є фізіологічним стимулятором перистальтики.

Зважаючи на те, що вільні радикали заліза здатні підсилювати процеси перекисного окиснення ліпідів, що існують при гіпоксичних станах, до складу препаратів простих солей включають антиоксиданти для попередження вільнорадикальних реакцій. Введення таких анти-оксидантів та стимуляторів абсорбції, як вітамін Е, аскорбінова кисло-та, глюкоза, фруктозодифосфат, бурштинова чи лимонна кислота, по-кращують переносимість препаратів заліза.

Клінічна практика свідчить, що переносимість того чи іншого препарату заліза є індивідуальною. Підбір оптимального за пере-носимістю лікарського засобу відбувається емпірично.

Позитивним ефектом застосування препаратів заліза може вва-жатися підвищення концентрації Hb в середньому на 1 г/л за добу (близько 20 г/л кожні 3 тижні), причому чим тяжчий ступінь анемії, тим більшим є цей приріст. Найбільш ранньою ознакою позитивного ефекту лікування є виникнення ретикулоцитарного кризу (збільшення кількості ретикулоцитів на 4-7-му добу  від моменту призначення пре-парату у порівнянні з вихідним у 2 -10 разів).

 

 

6