Методическая инструкция к уроку № 2. - Гастроэнтерология (анг,рус) - Конспект лекций
ГоловнаЗворотній зв'язок
Главная->Медицина->Содержание->Методическая инструкция к уроку № 2.

Гастроэнтерология (анг,рус)

Методическая инструкция к уроку № 2.

 

Гастроэзофагеальный рефлюкс DISEAS.

Время работы: 5.

Рабочее место: класс, больничные палаты.

 

Вопросы.

1.                  Имя анатомо-физиологические особенности пищевода.

2.                  Имя этиологии желудочно-пищеводного рефлюкса.

3.                  Почему грыжа пищеводного отверстия диафрагмы причиной обратным холодильником?

4.                  Имя важные особенности грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

5.                  Почему неисправный зазор пищевода и желудочного содержимого причинно рефлюкса?

6.                  Какие пациенты увеличили внутрибрюшное давление?

7.                  Имя диетические факторы, которые могут вызвать желудочно-пищеводного рефлюкса?

8.                  Клиническая картина у больных с желудочно-пищеводного рефлюкса.

9.                  Имя осложнений у больных с желудочно-пищеводного рефлюкса.

10.           Баррет пищевода: определение, эпидемиология, клиника, диагностика, управление.

11.           Доброкачественная стриктура пищевода: этиология, клиника, диагностика, управление.

12.           Исследования у пациентов с желудочно-пищеводного рефлюкса.

13.           Имя показания к эндоскопии у пациентов с подозрением на желудочно-пищеводного рефлюкса.

14.           То, что вы можете увидеть при эндоскопии у пациентов с желудочно-пищеводного рефлюкса.

15.           В какой среде является диагностика рефлюксной болезни?

16.           Имя советы у больных с желудочно-пищеводного рефлюкса.

17.           Антациды: препараты с режимом дозирования, побочные эффекты.

18.           Имя гистамина H2-рецепторов антагонисты наркотиков с режимом дозирования.

19.           Имя ингибиторов протонного насоса с режимом дозирования.

20.           Шаг вниз подход к лечению у больных с желудочно-пищеводного рефлюкса.

Тесты "G ERD"

1.                    Имя Основным симптомом у пациентов с желудочно-пищеводного рефлюкса:

A.                 Боль в эпигастральной области

B.                  Изжога

C.                  Тошнота

D.                 Рвота

2.                    Имя причину желудочно-пищеводного рефлюкса, за исключением:

A.                 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

B.                  Диетические и экологические факторы

C.                  Потеря веса

D.                 Повышение внутрибрюшного давления

E.                   Увеличение веса

3.                    Что такое Barret`s пищевода?

A.                 предзлокачественные железистая метаплазия нижней части пищевода

B.                  это рак пищевода

C.                  это может быть покраснение, кровотечение язвы с образованием стриктуры в пищеводе

D.                 это аденокарцинома желудка

4.                    Какие терапия может вызвать регресс Barret`s пищевода?

A.                 терапия подавления кислоты

B.                  антирефлюксная хирургия

C.                  эндоскопическая терапия удаления или фотодинамическая терапия

 

Ответы:

1.                    B; 2 C; 3; 4 C;

 

Литература.

 

4.                  Принципы Харрисона из внутренней медицины (17 -я редакция) / Фоки, Браунвальд, Hasper и другие. - Часть 13, раздел 1, глава 286.

5.                  Принципы Дэвидсон и практика медицины (девятнадцатого издания) / Кристофер Haslett, Эдвин Р. Чилверс и другие. - Эдинбург, 2002 г. - 775-778p.

 

Подготовлено Орловского А.В., ассистент, к.м.н.,

Murenets Н.А., аспирант

 

 

Короткий теоретико материал

Анатомия

Пищевод мышечная трубка длиной 25 см, которая простирается от перстневидного хряща до кардиального отверстия желудка. Он имеет верхний и нижний сфинктер.Перистальтический глотание волна разгоняет пищевого комка в желудок.

Гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к изжоге затрагивает приблизительно 30% от общей численности населения.

Патофизиология

Иногда эпизоды желудочно-пищеводного рефлюкса распространены в здоровье. Нагревание с обратным холодильником следует пищевода перистальтических волн, которые эффективно очистить пищевод, щелочная слюна нейтрализует остаточную кислоту, и симптомы не возникают. Желудочно-рефлюксная болезнь развивается, когда слизистой оболочке пищевода подвергается желудочного содержимого в течение длительного периода времени, в результате чего симптомы и, в части случаев, эзофагит.

Этиология

F.              ненормальное нижнего сфинктера пищевода:

a.             снижается тонус:

-           диетические факторы (кофе, чай),

-           курение,

-           спирт,

-           беременности, ожирение (что приводит к увеличению внутрибрюшного давления);

-           препараты (папаверин, Nitrats, Teophyllin, и т.д.)

4.             неуместно релаксации;

-           грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

-           диетические факторы (жареные, жирные продукты, макаронные; это результат пищи в замедленное опорожнение желудка, повышенная кислотность внутри желудка)

E.             неисправен пищевода оформление;

 

 

Рис. Факторы, связанные с развитием желудочно-пищеводного рефлюкса .

Аномалии нижней сфинктера пищевода: В ​​здоровье, нижнего пищеводного сфинктера тонически контракт, расслабляющий только во время глотания. У некоторых пациентов с желудочно-пищеводного рефлюкса сократили тонус нижнего пищеводного сфинктера, что позволяет рефлюкс, когда внутрибрюшное давление повышается. В других базального тонуса сфинктера является нормальным, но рефлюкса происходит в ответ на частых эпизодах ненадлежащего релаксации сфинктера.

Приостановка грыжи: (. см 2) вызывает рефлюкс, потому что градиент давления между брюшной и грудной полостей, которые обычно зажимает паузу, теряется. Кроме того, угол наклона между кардии и пищевода исчезает. Многие пациенты, которые имеют большие паузы грыж развиваться симптомы рефлюкса, но отношения между наличием грыжи и симптомов оставляет желать лучшего. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является очень распространенным явлением у людей, которые не имеют никаких симптомов, и некоторые симптоматические пациенты имеют только очень маленький или нет грыжи. Тем не менее, почти все пациенты, у которых развивается эзофагит, пищевод Барретта или пептические стриктуры имеют хиатальной грыжи.

  Важные особенности грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

1 Происходит в 30% населения в возрасте старше 50 лет;

2 Часто протекает бессимптомно;

3 Изжога и отрыжка может произойти;

4 желудка заворот может осложнить большие пара-пищевода грыжи.    

 

Рис.2 Типы грыжа пищеводного отверстия диафрагмы .

 

Задержка пищевода просвет Неисправный пищевода перистальтической активности обычно находится у пациентов, имеющих эзофагит. Это является одним из основных аномалия, так как он сохраняется после эзофагит был исцелен кислоты подавления лекарственной терапии. Плохо пищевода зазор приводит к увеличению кислоты времени экспозиции.

 

Желудочный содержание: желудочной кислоты является наиболее важным пищевода раздражителем и существует тесная связь между кислоты времени экспозиции и симптомов.

 

Неисправный опорожнение желудка: опорожнения желудка задерживается у больных с желудочно-пищеводного рефлюкса.

 

Повышение внутрибрюшного давления: Беременность и ожирение устанавливаются предрасполагающих причин. Потеря веса может улучшить симптомы.

 

Диетические и экологические факторы: Пищевые жиры, шоколад, алкоголь и кофе расслабиться нижнюю сфинктера пищевода и может спровоцировать симптомы.Существует мало доказательств, чтобы обвинить курить или НПВП в качестве причин желудочно-пищеводного рефлюкса.

 

Клинические особенности

Основными симптомами являются изжога и отрыжка , часто провоцируется изгиба, напрягая или лежа. 'Изжога', который является слюноотделение вследствие рефлекторной стимуляции слюнных желез, как кислота поступает в пищевод, часто присутствует. История набора веса является общим. Некоторые пациенты разбужены ночью удушья, как с обратным холодильником жидкость раздражает гортань. Другие разработки дисфагию. Несколько присутствует с атипичной боли в груди, которые могут быть очень серьезными, могут имитировать стенокардию и, вероятно, в связи с рефлюкс-индуцированной пищевода спазма.

 

Осложнения

1 эзофагит

Диапазон эндоскопических находок, от легкой красноты до тяжелой, кровотечения язвы с образованием стриктуры, признается (см рис. 3). Существует слабая корреляция между симптомами и гистологических и эндоскопических находок. Нормальный эндоскопии и нормально пищевода гистология вполне совместимы со значительным желудочно-пищеводного рефлюкса.

 

Рис.3 рефлюкс эзофагит . Пищевода воспаляется и изъязвляется (маленькие стрелки) и есть рано stricturing (Большая стрелка).

 

2 пищевод Барретта

 

Рис. пищевод Барретта . Розовый столбчатых слизистая распространяется вверх по пищеводу. Малые острова плоскоклеточного слизистой остаются (стрелка).

Пищевод Барретта ('столбчатых выстроились oesophagus'-CLO) является предварительным злокачественная железистая метаплазия нижнюю часть пищевода, в котором нормальный плоскоклеточный подкладка заменяется цилиндрическим слизистой, состоящей из клеточной мозаики, содержат зоны кишечной метаплазии (см рис. 4) . Это происходит как адаптивный ответ на хроническое желудочно-пищеводного рефлюкса и находится в 10% пациентов, перенесших гастроскопию для симптомов рефлюкса.Общинные эпидемиологические и аутопсии предложить истинная распространенность может быть до 20 раз больше, как условие часто протекает бессимптомно, пока первый не обнаружил, когда пациент представляет с раком пищевода. CLO главным происходит в западных кавказских мужчин и редко встречается в других расовых групп. Это является основным фактором риска для пищевода аденокарциномы, с риском рака в течение жизни около 10%. Эпидемиология и этиология CLO плохо изучены. Распространенность увеличивается, и это чаще встречается у мужчин (особенно белых) и тех, кто старше 50 лет. Он слабо связанных с курением, но не алкоголь. Последние исследования показывают, что риск развития рака связан с тяжести и продолжительности рефлюкса, а не наличием CLO по себе, но это еще предстоит доказать. Последние внимание было сосредоточено на важности duodenogastro рефлюкс, содержащий желчь, ферменты поджелудочной железы и пепсин в дополнение к кислоте. Молекулярные события, лежащие в основе прогрессирования CLO от метаплазии к дисплазии к раку не до конца понятны, но E-кадгерином полиморфизмы, p53 мутации, трансформации Фактор роста β (TGF-β), фактор роста эпидермиса (EGF) рецепторы, COX-2 и фактор некроза опухолей α (ФНО-α) может ве д е роль в опухолевой прогрессии.

Диагностика требует нескольких систематических биопсии, чтобы максимально увеличить шанс обнаружения кишечной метаплазии и / или дисплазии.

Управление . Ни подавление мощным кислота, ни антирефлюксная хирургия остановит прогрессирование или побудить регрессии CLO, и лечение показано только для симптомов рефлюкса или осложнений, таких как стриктуры. Эндоскопическая терапия удаления или фотодинамическая терапия может вызвать регресс, но 'похоронен островки "железистой слизистой может сохраняться под плоским эпителием и риск развития рака не устраняется. В настоящее время эти методы остаются экспериментальными, но обещают показать; они используются у пациентов с дисплазией высокой степени (HGD) или в начале злокачественности, которая не подходит для операции.

Регулярный эндоскопическое наблюдение часто проводится для выявления дисплазии и предотвратить пагубность или диагностировать его на излечимой стадии. Наблюдение может обнаружить опухоли на ранних стадиях и улучшить 2-летнюю выживаемость, но, поскольку большинство CLO является незамеченными, пока рак не развивается, стратегии наблюдения вряд ли влияют на общую смертность рака пищевода. Надзор является дорогим и исследования экономической эффективности были противоречивыми. Наблюдение в настоящее время рекомендуется каждые 1-2 года для тех, кто не дисплазии и 6-12 в месяц для тех, кто дисплазии низкой степени. Oesophagectomy широко рекомендуется для людей с HGD как резецированных образца таит рак в до 40%. Это может быть более-оценка и последние данные показывают, что HGD ​​часто остается стабильной и не может прогрессировать до рака, по крайней мере, в среднесрочной перспективе. Закрыть продолжением с биопсией каждые 3 месяца это альтернативная стратегия для тех, с HGD.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить недавнее доказательства того, что более избирательным наблюдение через большие промежутки времени может быть безопасным и более эффективным.

 

Анемия

Железодефицитная анемия возникает как следствие хронических коварной потерей крови от давними эзофагит. Почти все такие пациенты имеют большой хиатальной грыжи.Тем не менее, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является очень распространенным явлением и другие причины потери крови, в частности колоректального рака, необходимо учитывать у больных с анемией, даже когда эндоскопия выявляет пищевода и хиатальной грыжу.

 

Доброкачественная пищевода стриктуры

Волокнистые стриктуры развиваться как следствие давних эзофагит. Большинство пациентов пожилого возраста и имеют плохое пищевода перистальтической активности.Они представляют с дисфагией, которая хуже для твердых веществ, чем для жидкостей. Bolus обструкции после приема мяса может привести к абсолютной дисфагии. История изжоги является общим, но не неизменны; многие пожилые пациенты, с резкой нет предыдущего изжогу.

Диагностика производится эндоскопии и биопсии стриктуры принимаются, чтобы исключить злокачественность. Эндоскопическая баллонная дилатация или бужирование проводится. Впоследствии, длительная терапия с ингибитор протонного насоса препарата в полной дозе следует начинать, чтобы уменьшить риск повторного эзофагит и стентирования. Пациент должен быть осведомлен пережевывать пищу тщательно, и очень важно для обеспечения надлежащего зубного ряда.

 

Исследования

Молодые пациенты, которые дарят типичных симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, не беспокоясь функции, такие как дисфагия, потеря веса и анемия, можно лечить эмпирически.

Исследование целесообразно, если пациенты поступают в средней или поздней возраста, если симптомы нетипичны или если осложнение подозревается. Эндоскопия является методом выбора. Это выполняется для исключения других верхние желудочно-кишечных заболеваний, которые могут имитировать желудочно-пищеводного рефлюкса, и для выявления осложнений. Нормальный эндоскопии у пациентов с совместимых симптомов не должно препятствовать лечение желудочно-пищеводного рефлюкса.

Когда, несмотря на эндоскопии, диагноз неясен или если хирургическое вмешательство на стадии рассмотрения, 24-часовой мониторинг рН указывается. Это включает в себя привязывать тонкий катетер с терминала радиотелеметрии рН-чувствительного зонда выше желудочно-пищеводного перехода. Внутрипросветный рН регистрируется в то время как пациент проходит нормальную деятельность, и приступы боли отмечаются и связанные с рН. РН менее 4 в течение более чем 6-7% от учебы время является диагностика рефлюксной болезни.

 

Управление

Совет Образ жизни, в том числе потеря веса, избежании диетических изделий, которые пациент считает ухудшить симптомы, высоте изголовьем кровати в тех, кто испытывает ночные симптомы, избежании конце еды и отказ от курения рекомендуется, но редко.

Фирменные антациды и альгинаты, которые, как говорят, производить защитный слизистый 'плот' над слизистой оболочке пищевода, взяты с большим симптоматической выгоды большинством пациентов. Антациды широко доступны для самолечения и используются для облегчения незначительных симптомов диспепсии. Большинство из них основано на комбинации кальция, алюминия и магния, все из которых имеют отдельные побочные эффекты. Соединения кальция вызвать запор, а магнийсодержащие агенты вызывают диарею. Алюминиевые соединения блокируют всасывание дигоксина, тетрациклин и диетических фосфатов. Большинство из них имеют высокое содержание натрия и может усугубить застойную сердечную недостаточность.

-           Магний Trisilicate Смесь 10 - 20 мл 3 - 4 раза в день до еды;

-           Алюминиевого гидроксида 300 мг \ 5 мл жидкого 300 - 600 мг при необходимости между приемами пищи и перед сном или по указанию врача.

Н2-рецепторов гистамина антагонисты препараты . Это конкурентными ингибиторами гистамина в Н2-рецепторов на париетальных клеток. Диспепсические явления переводить быстро, как правило, остроумие хин дней от начала лечения. Они являются умеренно эффективными для лечения рефлюксной болезни. H2-рецепторов антагонист препараты помогают симптомы без исцеления эзофагит. Они хорошо переносятся, а также сроки лекарства и дозировки должны быть приспособлены к индивидуальной потребности.

-           Циметидин 800 мг перед сном; лечение должно быть продолжено в течение не менее 4 - 8 недель; обслуживание: 400 мг перед сном;

-           Ранитидин (Зантак) 150 мг два раза в день или 300 мг на ночь в течение 4 - 8 недель; обслуживание: 150 - 300 мг на ночь;

Н + / К + АТФазы ("протонного насоса") ингибиторы . Они бензимидазол соединений, которые специфически и необратимо ингибируют АТФазы протонного насоса водород / калия в теменной клеточной мембраны. Они являются наиболее мощными ингибиторами желудочной секреции еще обнаружили, с максимального ингибирования происходит 3-6 часов после пероральной. У них есть превосходный профиль безопасности. Ингибиторы протонной помпы (O meprazole и лансопразол) также гораздо более эффективным, чем Н2-антагонистов для исцеления и поддержания рефлюкс эзофагит. ингибиторов протонного насоса, методом выбора для тяжелых симптомов и для сложной рефлюксной болезни. Симптомы почти всегда решить и эзофагитом заживает в большинстве пациентов. Рецидив симптомов является общим, когда терапия прекращается, и некоторые пациенты требуют пожизненного лечения по самой низкой приемлемой дозы.

-           Омепразол (Лозек) 20 - 80 мг один раз в день или два раза в день до 8 - 12 недель;

-           Lansoprazole (Prevacid) 30 мг   один раз в день или два раза в день в течение 4 - 8 недель;

 

 

 

. Рис 5 Лечение желудочно-пищеводного рефлюкса: 'понижающий »подход .

 

Пациенты, которые не отвечают на терапию, тех, кто не желает брать долгосрочные ингибиторы протонной помпы и тех, чьи основным симптомом является сильная отрыжка должны быть рассмотрены для антирефлюксным хирургии . Это могут быть предприняты с помощью открытой операции, но все чаще осуществляется лапароскопически. Хотя изжога и отрыжка облегчаются у большинства пациентов, доля развиваются осложнения, такие как неспособность на рвоту и вздутие живота («газ-наворотов синдром ').

 

Проблемы пожилых людей желудочно-пищеводного рефлюкса

Распространенность желудочно-пищеводного рефлюкса выше у пожилых людей и осложнения являются более распространенными.

Тяжесть симптомов не коррелирует со степенью воспаления слизистой оболочки в старости.

Поздние осложнения, такие как пептической стриктурой или кровотечение из эзофагита являются чаще встречается у пожилых людей.

Стремление от оккультной желудочно-пищеводного рефлюкса следует рассматривать у пожилых пациентов с рецидивирующей пневмонии.

 

 

 

39