ГоловнаЗворотній зв'язок
Главная->Медицина->Содержание->Методическая инструкция к уроку № 4.

Гастроэнтерология (анг,рус)

Методическая инструкция к уроку № 4.

 

Язвенная болезнь БОЛЕЗНЬ

Время работы: 5 .

Рабочее место: класс, больничные палаты .

 

Вопросы

 

n                  Имя первой необходимости диагностики (язвенной болезни).

n                  Что это симптомы ритмичность и периодичность.

n                  Дайте определение язвенной болезни.

n                  Какие слои желудка страдают, когда есть язвенная болезнь?

n                  Имя различия между эрозий и язв.

n                  Имя эпидемиологии язвенной болезни.

n                  Где доброкачественной язвы локализуются в желудке?

n                  Что вы можете сказать об истории язва желудка и двенадцатиперстной кишки за последние 30 лет?

n                  Имя этиологии язвенной болезни.

n                70-85% пациентов после эрадикационной терапии будет иметь эндоскопически документально reccurence в течение 1 года? Что ты думаешь?Почему?

n                Приведите несколько слов о H.pylori.

n                Что вы можете сказать о НПВП-индуцированных язв?

n                Назовите наиболее ulcergenic НПВП.

n                Факторы Имя риска осложнений НПВП.

n                Имя НПВП, которые не вызывают язву. Почему?

n                Клинические проявления у пациентов с язвенной болезнью.

n                Что это за «молчание язва"?

n                Описать боль у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки.

n                Что это голод боль?

n                Какие симптомы установить вы думаете об осложнениях, то есть проникновение и перфорация?

n                Какие симптомы установить Вы думаете о злокачественности?

n                Имя лабораторных исследований у пациентов с язвенной болезнью.

n                О точить вы думаете, есть ли лейкоцитоз или повышенный уровень амилазы?

n                Какие исследования является исследование выбора у пациентов с язвенной болезнью? Почему?

n                Будете ли вы прописать эндоскопию с биопсией пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки? Почему?

n                Будете ли вы прописать эндоскопию с биопсией пациентам с язвенной болезнью желудка? Почему?

n                Будете ли вы прописать эндоскопию после лечения? Когда? Почему?

n                Если есть незаживающие язвы через 12 недель после лечения, о чем вы думаете?

n                Что вы можете увидеть с помощью рентгеновской барием?

n                Тестирование на H.pylori.

n                Дайте дифференциальную диагностику язвенной болезни.

n                Имя основные группы наркотиков для лечения пациента с язвенной болезнью.

n                Имя режима дозирования различных препаратов у пациентов с язвенной болезнью.

n                Имя осложнений у больных с язвенной болезнью.

n                Имя клиническую картину и лечение осложнений у пациентов с язвенной болезнью.

n                Погоды в больных язвенной болезнью.

 

Тесты "Язва"

 

n                    Какой эпителий у H. Pylori исключительно колонизировать?

n                   пищевода;

n                    желудка типа эпителия;

n                    двенадцатиперстной кишки типа эпителия;

n                   кишечник типа эпителия;

n                    Имя этиологии факторы, которые могут индуцировать двенадцатиперстной кишки, за исключением:

n                   Хеликобактерной инфекции;

n                    НПВП;

n                    Диетические факторы;

n                   Курение;

n                    Имя побочный эффект антацидов с соединениями кальция:

n                   запор;

n                    диарея;

n                    блокировать всасывание дигоксина;

n                   усугубить застойную сердечную недостаточность;

n                    Имя режим дозирования сукральфата:

n                   0,5 г 12-часовой;

n                    1 г 12-часовой;

n                    1,5 г 12-часовой;

n                   2 г 12-часовой;

n                    Имя режим дозирования из pantoprasol:

А. 10 мг один раз в день;

n                    20 мг один раз в день;

n                    30 мг один раз в день;

n                   40 мг один раз в день;

 

Ответы:

n                    B; 2 C; 3; 4 D; 5 D.

 

Литература.

 

n                  Терапия: Руководство. Курс лекций / В. М. Fedosyeyeva, А.А. Chrenov. - Симферополь, 2003 - 70-84 р.

n                  Принципы Дэвидсон и практика медицины (девятнадцатого издания) / Кристофер Haslett, Эдвин Р. Чилверс и другие. - Эдинбург, 2002 г. - 782-788 р.

n                  Merck Руководство по диагностике и терапии (семнадцатое издание) / Роберт Berkow, Эндрю Дж Флетчер и другие. - Опубликованные Merck Research Laboratories, 1999.

n                  Харрисонс Принцип если внутренняя медицина (семнадцатое издание) / Фоки, Браунвальд, Hasper и другие. - Часть 13, раздел 1, глава 287.

 

Подготовлено Орловского А.В., ассистент, к.м.н.,

Murenets Н.А., аспирант

 

Короткий теоретико материал

 

Термин «язвенная болезнь» относится к язве в нижней пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, в тощей кишке после хирургического анастомоза в желудок, или, реже, в подвздошной кишке, прилегающей к дивертикула Меккеля. Язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке может быть острым или хроническим; как проникнуть в мышечной слизистой, но острая язва не показывает никаких признаков фиброза. Эрозии не проникают в мышечный слизистые оболочки.

 

Желудка и двенадцатиперстной кишки

Хотя распространенность язвенной болезни сокращается во многих западных сообществ, она по-прежнему затрагивает приблизительно 10% всех взрослых на некоторое время в их жизни. Соотношение мужчин и женщин для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки колеблется от 5: 1 до 2: 1, в то время, что для язвенной болезни желудка составляет 2: 1 или меньше.

 

 

 

Этиология

1. Helicobacter Pylori  

В промышленно развитых странах распространенность инфекции H.pylori в общей популяции неуклонно растет с возрастом, и в Великобритании около 50% тех, кто старше 50 лет заражены. Во многих частях слаборазвитой мировой инфекции является гораздо более распространенным и часто приобрел в детстве. До 90% населения заражены взрослой жизни в некоторых странах. Подавляющее большинство колонизированных люди остаются здоровыми и бессимптомно и лишь меньшинство развивать электронную клиническое заболевание. Около 90% язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 70% язв желудка больных язвенной болезнью, инфицированных H. Pylori; Остальные 30% язв желудка связаны с НПВП.

Патогенез и патофизиология инфекции .

Подвижность организма позволяет локализовать и жить глубоко под слоем слизи тесно прилегающего к поверхности эпителия. Здесь поверхность рН близка к нейтральной и любой кислотности буферизируются производства организма фермента уреазы. Это производит аммиак из мочевины и повышает рН около бактерии. Хотя это является неинвазивным, бактерия стимулирует хронический гастрит, спровоцировав местной воспалительной реакции в основной эпителия вследствие выбросов из диапазона цитотоксинов (рис.1). Х. пилори исключительно колонизирует желудочно-типа эпителия и можно найти только в двенадцатиперстной кишке в связи с пятнами ЖМ.

 

Рисунок 1. Некоторые факторы, которые могут повлиять на вирулентность Helicobacter Pylori .

 

 

Рисунок 2. Последовательность событий в патофизиологии язвы двенадцатиперстной кишки .

 

 

У большинства людей хеликобактерной вызывает антральный гастрит, связанный с истощением соматостатина (от D клеток) и гастрина освобождение от G клеток.Последующее hypergastrinaemia стимулирует выработку кислоты на париетальных клеток, но в большинстве случаев это не имеет клинических последствий. В меньшинстве пациентов (возможно те, кто наследует большую массу париетальных клеток) этот эффект преувеличены, что приводит к язвы двенадцатиперстной кишки (см рис. 2). Роль H. Pylori в патогенезе язвенной болезни желудка менее ясна, но H.pylori, вероятно, действует за счет снижения сопротивления слизистой оболочки желудка к воздействию кислоты и пепсина. Примерно в 1% инфицированных людей, H. Pylori вызывает пангастрит, ведущий к атрофии желудка и гипохлоргидрией. Это позволяет бактериям размножаться в желудке; они могут производить мутагенные нитриты из диетических нитратов, предрасполагающие к развитию рака желудка (см рис. 3). Причины различных результатов неясны, но бактериальные различия деформации и генетические особенности являются скорее.

Рисунок 3 . Последствия хеликобактерной инфекции.

 

 

 

Диагностика . Много различных диагностических тестов для хеликобактерной инфекции доступны (вставка 17,29). Некоторые являются инвазивными и требуют эндоскопии;другие неинвазивные. Они различаются по чувствительности и специфичности. В целом, испытания дыхание лучше, потому что их точности, простоте и не-инвазивности.

 

 

2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)  

3. Курение  

Курение дает повышенный риск язвенной болезни желудка и, в меньшей степени, язва двенадцатиперстной кишки. После того, как язва образуется, это, скорее всего, привести к осложнениям и менее вероятно, чтобы исцелить от стандартных схем лечения, если пациент продолжает курить.

4. Acid-пепсина от сопротивления слизистой  

Язва формы, когда существует дисбаланс между агрессивными факторами, т.е. пищеварительной силой кислоты и пепсина, и оборонительных факторов, т.е. способности желудка и двенадцатиперстной слизистой противостоять этой пищеварительную силу (см рис. 4). Это сопротивление слизистой представляет барьер слизистой оболочки желудка.Язвы происходить только в присутствии кислоты и пепсина; они никогда не встречаются в achlorhydric пациентов, таких как те, с железодефицитной анемией. С другой стороны, тяжелая неразрешимыми язвенная болезнь почти всегда возникает у больных с синдромом Золлингера-Эллисона, который характеризуется секреции очень высокой кислоты.

Большинство язвенной болезни двенадцатиперстной кишки заметно преувеличены секрецию кислоты в ответ на стимуляцию гастрина, и хеликобактерной приводит к hypergastrinaemia. У больных язвенной болезнью желудка эффекты хеликобактерной являются более сложными, и нарушение защита слизистой в результате сочетания инфекции H.pylori, НПВП и курение может иметь более важную роль.

 

Рисунок 4. Гастродуоденальная слизистой защиты .

 

Патология

Простагландины (PG) стимулируют секрецию бикарбоната и слизи и увеличить слизистой кровоток. Ионов бикарбоната выделяются в неперемешиваемого слоя слизи, нейтрализуя ионы водорода, как они обратно-диффузная к эпителия. Быстрое обновление клеток и богатый питания слизистой крови являются важными защитные элементы.

Хронический язва желудка, как правило, один; 90% расположены на меньшей кривой в антральном отделе или на стыке между телом и антрального отдела слизистой оболочки. Хронический двенадцатиперстной кишки, как правило, происходит в первой части двенадцатиперстной кишки, расположенной по периферии стыке привратника и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; 50% находятся на передней стенке. Желудка и двенадцатиперстной кишки сосуществуют в 10% пациентов и более чем один пептическая язва находится в 10-15% больных. Хроническая язва распространяется на ниже мышечной слизистой оболочки и гистология показывает четыре слоя: поверхностный мусора, проникнуть нейтрофилов, грануляционной ткани и коллагена.

 

Клинические особенности

Язвенная болезнь является хроническим заболеванием с естественной истории спонтанного рецидива и ремиссии продолжительностью в течение десятилетий, если не на всю жизнь. Хотя это разные заболевания, язва желудка и двенадцатиперстной кишки имеют общие симптомы, которые будут рассмотрены вместе.

Наиболее распространенным представление, что из рецидивирующей абдоминальной болью, которая имеет три заметных характеристик: локализации в эпигастральной области, отношение к еде и эпизодического появления.

Иногда рвота встречается примерно в 40% субъектов язвы; упорная рвота происходит ежедневно предлагает желудка обструкции. В одной трети пациентов история менее характерны. Это особенно верно, у пожилых пациентов, которые проходят лечение с НПВП. У этих больных боль может отсутствовать или быть настолько малы, что он испытал только в качестве смутного чувства эпигастральной неловкости. Иногда, только симптомы анорексии и тошнота или чувство неоправданной переполнения после еды. У некоторых больных язва полностью "замолчать", представляя впервые с анемией от хронической незамеченными кровопотери, как резкое haematemesis или как острый перфорации; в других есть рецидивирующий острый кровотечение без язвы боли между атаками.

Следует отметить, что диагностическая ценность отдельных симптомов для язвенной болезни является бедным, и история часто плохой предсказатель присутствии язвы.

 

Исследования

Диагноз может быть сделано дважды контрастного исследовании с бариевой или эндоскопии. Эндоскопия является предпочтительным расследование, потому что это более точный и имеет огромное преимущество, что подозрительные поражения и состояния хеликобактерной может быть оценена с помощью биопсии. Для тех, кто двенадцатиперстной кишки видно на бария еды, тестирование мочевины дыхание будет точно определить статус H.pylori. Очень редко, язва желудка может быть злокачественная; поэтому эндоскопия и биопсия являются обязательными при язвенной болезни желудка обнаруживается при осмотре бария. Кроме того, в язвы желудка эндоскопии заболевания необходимо повторить после соответствующей обработки, чтобы подтвердить, что язва зажила и получить дальнейшие биопсии, если оно не имеет. В отличие от этого, нет необходимости повторять эндоскопии после лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

 

Управление

Целями управления должны облегчить симптомы, вызвать заживление язв в краткосрочной перспективе, и вылечить язву в долгосрочной перспективе. Ликвидация H.pylori, является краеугольным камнем терапии язвенной болезни, так как это будет успешно предотвратить рецидив и устранить необходимость в длительной терапии в большинстве пациентов.

1. H. эрадикации  

Все пациенты с доказанной острой или хронической двенадцатиперстной язвенной болезни и тех, с язвенной болезнью желудка, которые H. Pylori-инфицированных должны быть предложены ликвидации терапии в качестве первичной терапии. Лечение основано на ингибитора протонного насоса, принятых одновременно с двух антибиотиков (с амоксициллин, кларитромицин и метронидазол) в течение 7 дней. Соблюдение, побочные эффекты и метронидазол влияние сопротивление успех терапии (вставка 17,30).

 

Препараты второго ряда должны быть предложены тех пациентов, которые остаются инфицированными после начальной терапии один раз причинах провала первой линии терапии (например, соответствие) были созданы. Для тех, кто все еще колонизировали после двух процедур, выбор лежит между третьей попытки с четырехкратным терапии (висмута, ингибитор протонного насоса и двух антибиотиков) или длительной поддерживающей терапии с кислотой подавления.

Другие показания для эрадикации H. приведены во вставке 17,31.

 

 

H. Pylori ИСКОРЕНЕНИЕ-схемы антибиотикотерапии

'РКИ показывают, что терапия первой линии должны включать ингибитор протонного насоса в стандартной дозе (12-часовой), кларитромицин 500 мг 12-часовой и амоксициллин 1 г 12-часовой или метронидазол 400 мг 12-часовой, в течение 7 дней. В случае отказа рекомендуется второй линии терапии является ингибитор протонного насоса в стандартной дозе (12-часовые), висмута 120 мг 6-часовой, метронидазол 400 мг 12-часовой, и тетрациклин 500 мг 6-часовой, в течение 7 дней.

 

Общие меры

Курение сигарет, аспирин и НПВС следует избегать. Алкоголь в умеренных количествах не вреден, а специальный диетический совет не требуется.

 

Краткосрочная управление

 

Наркотики обычно используется в язвенной болезни и других кислоты диспепсии расстройства

Наркотики

Короткий срок

Техническое обслуживание

Побочные эффекты

Препараты, которые ингибируют секрецию кислоты

-антагонистов

Ранитидин

150 мг 12-часовые или 300 мг на ночь

150 мг на ночь

C onfusion

Фамотидин (Cvamatel)

20 мг 12-часовой или 40 мг на ночь

20 мг на ночь

Путаница, сухость во рту, FEV э-э, запоры и т.д..

Ингибиторы протонной помпы

Омепразол

20-40 мг один раз в день

20 мг на ночь

Hypergastrinaemia, диарея

Lansoprasl

30 мг один раз в день

15 мг на ночь

Hypergastrinaemia, диарея

Pantoprasol

40 мг один раз в день

Не рекомендуется

Hypergastrinaemia, лихорадка, головная боль, сыпь

Рабепразолом

20 мг один раз в день

Не рекомендуется

Hypergastrinaemia, лихорадка, головная боль, сыпь

Наркотики, которые усиливают слизистой обороны и прокинетические средства

Мизопростол

200 мкг 6-часовой

200 мкг 6-часовой

Abortificient, диарея в до 20%

Sucralfate

2 г 12-часовой

Не рекомендуется

Судороги, диарея, Реду-се поглощение дигоксина

Домперидон

10-20 мг 8-часовой

Не рекомендуется

Гиперпролактинемия, острую дистонию

 

Антациды. Thes электронной широко доступны для самолечения и используются для облегчения незначительных симптомов диспепсии. Большинство из них основано на комбинации кальция, алюминия и магния, все из которых имеют отдельные побочные эффекты. Соединения кальция вызвать запор, а магнийсодержащие агенты вызывают диарею.Алюминиевые соединения блокируют всасывание дигоксина, тетрациклин и диетических фосфатов. Большинство из них имеют высокое содержание натрия и может усугубить застойную сердечную недостаточность.

Н2-рецепторов гистамина антагонист препаратов. Это конкурентными ингибиторами гистамина в Н2-рецепторов на париетальных клеток. Диспепсические явления переводить быстро, обычно в течение нескольких дней от начала лечения, и 80% язв двенадцатиперстной кишки заживет через 4 недели. Эти препараты не ингибируют секрецию кислоты в той же степени, что и ингибиторы протонного насоса, но могут быть использованы для краткосрочного управления кислых диспептических симптомов до исследования.Они являются умеренно эффективными для лечения рефлюксной болезни. Они есть доказанный послужной безопасности и несколько теперь можно приобрести в Великобритании без рецепта.

Н + / К + АТФазы ("протонного насоса") ингибиторы. Эти замещенные бензимидазола, которые специфически и необратимо ингибируют АТФазы протонного насоса водород / калия в теменной клеточной мембраны. Они являются наиболее мощными ингибиторами желудочной секреции еще обнаружили, с максимального ингибирования происходит 3-6 часов после пероральной. У них есть превосходный профиль безопасности. Через несколько дней лечения виртуальной ахлоргидрией достигается и быстрое заживление обоих желудка и двенадцатиперстной кишки следует. Омепразол и лансопразол являются важными компонентами схем эрадикации H. пилорусов. Ингибиторы протонной помпы также гораздо более эффективным, чем Н2-антагонистов для лечения и поддержания рефлюкс-эзофагита.

Коллоидные соединения висмута. субцитрат коллоидный висмут (CBS) является аммиачный подвеска сложной коллоидной соли висмута. Это имеет мало, если таковые имеются, влияние на секрецию желудочного сока и его язвы-лечебный эффект, вероятно, объясняется сочетанием деятельности против H. Pylori и повышения оборонных слизистой механизмов.

Sucralfate. Это основной соли алюминия из сахарозы octasulphate. Это мало влияет на секрецию кислоты, но, вероятно, действует для защиты язвы базу от язвенной деятельности в ряде направлений. Это связывается с фактором роста фибробластов, и к основанию язвы, уменьшая доступ пепсина и кислоты. Это также может повысить текучесть эпителиальных клеток. Оно должно быть принято 30-60 минут до еды.

Синтетические аналоги простагландинов (мизопростола). Простагландины оказывают комплексное воздействие на гастродуоденальной слизистой оболочки. В низких дозах они защищают от повреждения, вызванного аспирином и НПВП за счет повышения притока крови в слизистой оболочке, а также путем стимулирования слизи и бикарбоната секреции и пролиферации эпителиальных клеток. При высоких дозах секреции кислоты подавляется. Мизопростол является эффективным для профилактики и лечения НПВП-индуцированной язвы, но в клинической практике протона предпочтительны ингибиторы насоса, так как они, по крайней мере столь же эффективным, и имеют меньше побочных эффектов.

 

Поддерживающая терапия

Непрерывное поддерживающее лечение не должно быть необходимым после успешного Г.пилори ликвидации. Для меньшинства, которое требует поддерживающей терапии низкой эффективной дозы должны использоваться.

Хирургическое лечение

Лечение большинства язвенной болезни на H. Pylori эрадикационной терапии и наличия безопасных, кислотных подавления наркотиков сильнодействующих сделали выборные хирургии для язвенной болезни редкое событие. Показания перечислены во вставке 17,33.

Операция выбора для хронического незаживающие язвы желудка является частичной резекции желудка, предпочтительно с анастомоз Бильрот I, в котором сама болезнь желудка и область язва-подшипник желудка резекции. Причина этого заключается в том, чтобы исключить основной рак. не радикальной операции анти-кислоты в виде ваготомии и дренажной (пилоропластикой или гастроэнтеростомия) или высокой селективной ваготомии больше не показан для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В чрезвычайной ситуации в 'под-работает »язвы кровотечения или' oversewing '(патч ремонт) для перфорации это все, что требуется. В присутствии гигантских язв двенадцатиперстной кишки частичное резекция желудка с помощью 'Поля' или реконструкции Бильрот II может потребоваться.

    

 

Осложнения резекции желудка или ваготомии

Некоторая степень инвалидности рассматривается в до 50% пациентов после язвенной болезни хирургии. В большинстве, эти эффекты незначительны, но в 10% случаев они значительно ухудшить качество жизни.

Раннее насыщение и рвота. Быстрое опорожнение желудка приводит к растяжению тонкой кишке как гипертонические содержание привлечь жидкости в просвет. Это приводит к дискомфорт в животе и диареи после еды. Автономные рефлексы выпустить ряд желудочно-кишечных гормонов, которые приводят к особенностям вазомоторных таких как промывка, сердцебиение, потливость, тахикардия, гипотония ('рано демпинга'). Поэтому пациенты должны избегать переедания с высоким содержанием углеводов.

Желчь рефлюкс гастрит. дуоденогастральный рефлюкс желчи приводит к хроническим гастритом. Это, как правило, протекает бессимптомно, но диспепсия может произойти. Симптоматическое лечение с алюминиевыми-содержащие антациды или сукральфат может быть эффективным. Несколько пациентов требуют кассационной операцию с созданием Ру-ан-Y петли, чтобы предотвратить рефлюкс желчи в желудок.

Поздно демпинг-синдром. Симптомы захоронения происходят 90-180 минут после еды. Патогенез во многом схожа с раннего демпинг, но в дополнение реактивная гипогликемия возникает и может вызвать спутанность сознания. Быстрое опорожнение углеводов в тонкой кишке приводит к преувеличенной высвобождение инсулина с последующим реактивным гипогликемии. Также могут быть вовлечены другие гормоны кишечника и кишечные пептиды. Лечение аналогично раннего демпинг-синдрома.

Диарея и нарушению пищеварения. Диарея может развиться после любой язвенной операции язвы и, как правило, происходит через 1-2 часа после еды. Плохо смешивание пищи в желудке, с быстрым опорожнением, неадекватной смешивания с поджелудочной желчи, уменьшается малые времена кишечного транзита и бактериального роста, может привести к мальабсорбции.

Диарея часто отвечает на диетические рекомендации, чтобы съесть маленькие, сухие блюда с пониженным потреблением рафинированных углеводов. Противодиарейные препараты, такие как фосфат кодеина (15-30 мг 4-6 раза в день) или лоперамид (2 мг после каждого жидкого стула) часто помогают.

Потеря веса. Большинство пациентов похудеть вскоре после операции и на 30-40% не в состоянии вернуть всю тяжесть которая теряется. Обычной причиной снижается потребление за счет небольшого желудка остатка, но понос и мягкий Steatorrhoea также способствовать.

Анемия. Анемия общие много лет после субтотальной резекции желудка. Хотя дефицит железа является самой распространенной причиной, фолиевая кислота и В12 также видели. Недостаточное диетическое потребление железа и фолиевой кислоты, недостаток кислоты и внутренней секреции фактора, мягкий хронический низкосортных кровопотеря от остатка желудка и рецидивирующей язвы отвечают.

Метаболический заболевание костей. Оба остеопороз и остеомаляция происходят как следствие кальция и витамина D мальабсорбции.

Рак желудка. повышенный риск развития рака желудка, как сообщается из нескольких эпидемиологических исследований. Риск наиболее высок у пациентов с гипохлоргидрией, дуоденогастрального забросом желчи, курение и инфекции H.pylori. Хотя относительный риск возрастает, абсолютный риск рака остается на низком уровне, и эндоскопическое наблюдение не указано после операции желудка.

 

Осложнения язвенной болезни

Это перфорация желудка обструкции и кровотечения.

Перфорация

Когда происходит свободное перфорации, содержимое желудка избежать в брюшную полость, что приводит к перитонита. Перфорация встречается чаще у двенадцатиперстной чем в язвы желудка, и, как правило, при язвах на передней стенке. Около четверти всех перфорации происходят в острых язв и НПВП часто инкриминируется.

Клинические особенности. Перфорация часто является первым признаком язвы, и история рецидивирующей боли в эпигастральной области является редкостью. Наиболее ярким симптомом является внезапное, сильная боль; его распределение следует распространение содержимого желудка более брюшины. Боль первоначально развивается в верхней части живота и быстро становится обобщенным; Совет плеча боль вследствие раздражения диафрагмы. Боль сопровождается мелкой дыхания в связи с ограничением диафрагмальных движений, и шок. Живот проводится неподвижными и обобщается 'доска, как' жесткость. Кишечные звуки отсутствуют и тусклость печени при перкуссии уменьшается в связи с наличием газа под диафрагмой. Через несколько часов симптомы может улучшить, хотя жесткость в животе остается. Позже состояние пациента ухудшается по мере развития общего перитонита.

По крайней мере в 50% случаев прямостоячие рентгенография грудной клетки показывает свободный воздух под диафрагмой. Если нет, то контраст проглотить водорастворимый подтверждает утечку содержимого желудка и двенадцатиперстной.

Управление и прогноз. После реанимации, острая перфорация лечится хирургическим путем, либо путем простого закрытия, или путем преобразования перфорацию в пилоропластикой если это большой. В редких случаях частичная резекция желудка 'Поли' требуется. После операции Х. пилори обрабатывают (при его наличии) и НПВП избегать.

Перфорация несет смертности на 25%. Это высокий показатель отражает высокий возраст и сопутствующие заболевания этой группы населения.

 

Желудочный обструкции

Причины приведены во вставке 17,34. Наиболее распространенным является кишки в области привратника.

Клинические признаки. Тошнота, рвота и вздутие живота являются кардинальные особенности желудка обструкции. Большие количества желудочного содержимого часто рвало, а продукты питания, 24 часа или более ранее, может быть признана.

Физическое обследование часто показывает свидетельство истощения и обезвоживания. Встряхивание всплеск может быть вызван 4 часа или больше после последнего приема пищи или напитка. Видимый желудка перистальтика диагностики желудочного обструкции.

Исследования. Потеря желудочного содержимого приводит к обезвоживанию с низкой хлорида в сыворотке и калия, и поднятые бикарбоната и мочевины в сыворотке крови концентрации. Это приводит к повышенной абсорбции почечной Na + в обмен на Н + и парадоксальным ацидурия. Назогастральный стремление по крайней мере, 200 мл жидкости из желудка натощак предполагает диагноз.

Эндоскопии должна быть выполнена после того, как желудок была очищена с помощью широким отверстием назогастральный зонд. Эндоскопическая баллонная дилатация доброкачественных стенозов возможно в некоторых пациентов. В гастропареза пилорус нормально и эндоскоп можно легко провести в двенадцатиперстную кишку.

Бария исследования редко целесообразно, потому что они обычно не могут отличить язвенной болезни и рака. Кроме того, барий остается в желудке и трудно удалить.

      

 

Управление. Назогастральный всасывания и внутривенное коррекция обезвоживания предпринимаются. В тяжелых случаях может быть необходимо по крайней мере, 4 л изотонического солевого раствора и 80 ммоль калия в течение первых 24 часов. Коррекция метаболического алкалоза не требуется. В некоторых пациентов ингибитор протонного насоса препараты исцелить язвы, снимают привратника отек и преодолеть необходимость хирургического вмешательства. В других частичная резекция желудка необходимо хотя это лучше всего делать после 7-дневного периода назогастральный аспирации, которая позволяет желудок, чтобы вернуться к нормальному размеру. Гастроэнтеростомия является альтернативой операции, но пациенты затем требуют долгосрочного ингибитор протонного насоса терапию для предотвращения stomal изъязвление если ваготомия не осуществляется также.

 

ВОПРОСЫ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Язвенная болезнь БОЛЕЗНЬ

Гастродуоденальных язв имеют многократно большую частоту, уровень госпитализации и смертности в пожилых людей.

Это связано с высокой распространенностью хеликобактера и НПВП, и обесцененным защитных механизмов.

Боль и диспепсия часто отсутствуют или атипичная так пожилые люди развиваются осложнения, такие как кровотечение или перфорация чаще.

При кровотечении имеет место, пожилые пациенты требуют более интенсивного управления (в том числе центральной измерения венозного давления), чем более молодых пациентов, потому что они терпеть гиповолемического шока плохо.

 

 

 

42