ГоловнаЗворотній зв'язок
Главная->Медицина->Содержание->Методическая инструкция к уроку № 9.

Гастроэнтерология (анг,рус)

Методическая инструкция к уроку № 9.

 

Заболевания желчного пузыря и желчных протоков

Время работы: 5 .

Рабочее место: класс, больничные палаты .

 

Вопросы.

A.                Дайте классификацию камней в желчном пузыре.

B.                Имя содержимое желчных камней.

C.                Приведите эпидемиологии желчных камней.

D.                Giv шт патогенез желчнокаменной болезни.

E.                 Имя факторов риска и механизм для холестериновых желчных камней.

F.                 Что вы можете сказать о черно-коричневый пигмент камней формирования механизма (факторов риска)?

G.                Имя состав черного и коричневого пигмента камней.

H.                Что вы можете сказать о смешанных камней?

I.                    Можете ли вы увидеть смешанные камни рентгенологически? Почему?

J.                 Что вы можете сказать о размере и локализации камней в желчном пузыре?

K.              Что это билиарный сладж?

L.               Назовите четыре F`s факторы риска.

M.            Имя клинические особенности в пациента с желчными камнями.

N.              Имя дифференциальный диагноз в больного с желчными камнями.

O.              Имя расследования в пациента с желчными камнями.

P.               Имя осложнения в пациента с желчными камнями.

Q.              Имя лечение в пациента с желчными камнями.

R.              Что лучше открытой холецистэктомии или лапароскопической? Почему?

S.               Что вы можете сказать о медицинской растворения желчных камней?

T.               Имя механизм действия и побочные эффекты Ursodesoxicholic кислоты.

U.              Что вы можете сказать о желчных расстройства двигателя.

 

Литература.

 

1.                 Харрисонс Принцип если внутренняя медицина (семнадцатое издание) / Фоки, Браунвальд, Hasper и другие. - Часть 13, раздел 2, глава 305.

2.                 Принципы Дэвидсон и практика медицины (девятнадцатого издания) / Кристофер Haslett, Эдвин Р. Чилверс и другие. - Эдинбург, 2002 г. - 882-885 р.

3.                 Merck Руководство по диагностике и терапии (семнадцатое издание) / Роберт Berkow, Эндрю Дж Флетчер и другие. - Опубликованные Merck Research Laboratories, 1999.

 

Подготовлено Орловского А.В., ассистент, к.м.н.,

Murenets Н.А., аспирант

 

 

Короткий теоретико материал

 

Желчнокаменная образование является наиболее распространенным нарушением со стороны желчевыводящих.

 

Патология

n              Камни в желчном пузыре удобно разделить на холестерина или пигментных камней, хотя большинство имеют смешанный состав.

n              Холестерин камни являются наиболее распространенными в промышленно развитых странах, в то время как пигментные камни чаще встречаются в развивающихся странах.

n              Камни в желчном пузыре содержит различное количество солей кальция, в том числе билирубината кальция, карбонат, фосфат и пальмитат, которые рентгеноконтрастный.

 

Эпидемиология

n              В западных странах желчные камни являются общими и встречаются в 7% мужчин и 15% женщин в возрасте 18-65 лет, с общей распространенности 11%.

n              В те до 40 лет есть 3: 1 женский перевес, в то время как у пожилых людей соотношение полов примерно равна.

n              Камни в желчном пузыре часто встречаются в Северной Америке, Европе и Австралии, и реже в Индии, на Дальнем Востоке и в Африке.

n              В развитых странах заболеваемость симптоматических камней в желчном пузыре, похоже, увеличивается и они происходят в более раннем возрасте.

 

P athogenesis

n              В желчно-каменной болезни печени производит желчь, которая содержит избыток холестерина либо потому, что существует относительный дефицит солей желчных кислот или относительный избыток холестерина.

n              Такая желчь, которая перенасыщена холестерином, называется 'литогенные' .

 

Патогенные факторы, ведущие к ПРОИЗВОДСТВА литогенного ЖЕЛЧИ

 

 

   

 

n              Факторов, вызывающих кристаллизацию холестерина в литогенного желчи (факторов зарождения) также важны; пациенты с холестериновых желчных камней у желчного пузыря желчь, которая образует кристаллы холестерина быстрее, чем столь же насыщенной желчи от пациентов, которые не образуют камни в желчном пузыре.

n              Факторы, зародышей (слизь, кальций, жирные кислоты, другие белки) и antinucleating факторы (аполипопротеинов) были описаны.

 

Холестерин камни

n              Желчнокаменная образование является многофакторной, и факторы, влияющие связаны с типом желчных камней.

n              Холестерин удерживается в растворе в желчи по его ассоциации с желчных кислот и фосфолипидов в виде мицелл и везикул.

n              Желчевыводящих липопротеины могут также играть роль в так lubilising холестерина.

 

 

  

 

Факторы и механизмы для холестериновых желчных камней риска

↑ секреция холестерина

Пожилой

Женский

Беременность

Ожирение

Быстрое вес лос

Нарушение желчного пузыря опорожнения

Беременность

Желчный пузырь застой

Пост

Полное парентеральное nutriti на

Травма спинного мозга

Секреция соль ↓ Бэйл

Беременность

 

Пигментные камни

n              Коричневый рассыпчатый пигментные камни почти всегда является следствием бактериальной или паразитарной инфекции в желчных путей.

n              Они встречаются обычно на Дальнем Востоке, где инфекция й электронной желчных протоков позволяет бактериальной β-глюкуронидазы гидролизовать билирубина в свободной форме, которые затем осаждается в виде билирубината кальция.

n              Механизм образования черного пигмента желчнокаменной в развитых странах не satisfac torily объяснил. Гемолиз важно как эти камни встречаются в хронической гемолитической болезнью.

 

СОСТАВ И ФАКТОРЫ РИСКА пигмента КАМНИ

Смешанные камни

n              Смешанные камни составляют большинство камней.

n              Большинство из них представляют собой смесь холестерина и солей кальция.

n              Из их содержания кальция, они часто могут быть визуализированы рентгенологически.

Размер

n              Размер желчнокаменной варьируется и может быть как зерна песка или как большой, как мяч для гольфа.

n              Желчный пузырь может разработать единый, часто большой камень или много мелких.

n              Они могут возникать в любой части билиарной системы.

 

 

Желчевыводящих шлама

n              Термин «билиарный сладж »описывает желчь, которая находится в форме геля, который содержит многочисленные кристаллы или microspheroliths гранул билирубината кальция и кристаллов холестерина, а также гликопротеинов.

n              Она является важным предшественником к образованию камней в желчном пузыре в большинстве пациентов. Желчевыводящих шлам часто образуются при нормальных условиях, но тогда либо растворяется или очищается желчного пузыря; и только примерно в 15% пациентов она сохранится для формирования холестерина камни.

n              Пост, парентерального питания и беременность, также связаны с образованием осадка.

Факторы риска

n              Общие мнемонические факторы риска желчнокаменной относятся к "четыре F в":

n              жира (то есть, избыточный вес),

n              сорок (возраст около или выше 40),

n              женщина, и

n              плодородной (предклимактерических); пятый F, справедливо иногда добавляют, чтобы указать, что условие является более распространенным в кавказцев.

n              Отсутствие этих факторов риска не означает, однако, исключает образование камней в желчном пузыре.

 

Клинические особенности

 

 

 

             

 

n              Большинство камней в желчном пузыре протекает бессимптомно и остаются таковыми. Они начинают развивающимся симптомы, как только камни достигают определенного размера (> 8 мм). Только около 10% из тех, с желчными камнями развивать клинические признаки желчнокаменной болезни.

n              Симптомами камни в желчном пузыре проявляется либо в виде желчных боли ('желчных колик ") или как следствие холецистита.

n              Если желчный камень становится остро сказывается в пузырный проток, пациент будет испытывать боль.

Желчевыводящих боль

n              Термин «желчная колика» является неправильным, потому что боль не ритмично увеличиваться и уменьшаться по интенсивности, как в колики опыт в кишечной и почечной недостаточности.

n              Вместо боль, как правило, из внезапным началом и сохраняется в течение приблизительно 2 часов; его продолжение в течение более 6 часов показывает, что осложнение, например, холецистита или панкреатита разработала.

n              Боль ощущается в эпигастральной области (70% больных) или правом подреберье (20% пациентов) и излучает в межлопаточной области или кончика правой лопатки, но другие сайты включают левый верхний квадрант, эпигастрии и ниже грудь;

n              Боль можно спутать с внутригрудного болезни, эзофагит, инфаркт миокарда или рассекает аневризмы.

n              Комбинации жировой пищевой непереносимости, диспепсии и метеоризме не по вине других причин были называют "желчнокаменной диспепсии".

 

Исследования

n              Простой в животе рентгенограмма продемонстрирует кальцинированная камни в желчном пузыре в менее чем 20% пациентов.

n              УЗИ является методом выбора для диагностики камней в желчном пузыре, но устное холецистография, МРТ и КТ также может быть использован.

 

КТ показывает жёлчный камень внутри желчного пузыря (стрелка).

 

 

 

 

  

 

 

 

 

Осложнения

 

 

 

 

 

 

 

             

 

n              Закупорка пузырного протока для любого длительного периода времени приводит к острым холециститом.

n              Другие осложнения включают хронический холецистит, и mucocoele желчного пузыря, в котором есть медленно растяжение желчного пузыря от непрерывной секреции слизи.

n              Если этот материал заражается, эмпиема развивается.

n              Кальций может быть секретируется в просвет отечной желчного пузыря, в результате чего известковое желчь, и если кальциевые соли выпадают в осадок в желчном пузыре стенки радиологического внешний вид "фарфоровых 'Результаты желчного пузыря.

n              Камни в желчном пузыре в желчном пузыре (cholecystolithiasis) мигрируют в общий желчный проток (холедохолитиаза) примерно в 15% пациентов и вызывают желчную колику, но они могут быть бессимптомными.

n              Редко, свищи развиваются между желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, толстой кишки или желудка. Воздушный будет видно в желчных путей на обычной брюшной рентгенограмме ..

n              Если камень больше, чем 2,5 см в диаметре мигрировал в кишечнике может повлиять либо на подвздошной кишки или иногда в двенадцатиперстной или сигмовидной кишки. Полученный кишечная непроходимость может следовать 'желчнокаменной непроходимости ».

n              Редко, камни в желчном пузыре влияние в пузырный проток вызывают stricturing в общий желчный проток (синдром Мириззи в), в результате чего желтухой

n              Рак желчного пузыря является редкостью, хотя признается, чаще в стареющего населения и в «фарфоровой» желчного пузыря.

n              В более чем 95% пациентов с раком желчного пузыря есть сопровождающие камни в желчном пузыре.

n              Рак, как правило, диагностируется как случайный гистологического нахождения следующей холецистэктомии для желчнокаменной болезни.

 

ЛЕЧЕНИЕ камни в желчном пузыре

 

 

 

 

n              Бессимптомная желчные камни, найденные кстати обычно не рассматривается, потому что большинство никогда не даст симптомы.

n              Симптоматические желчные камни лучше всего лечить хирургическим путем. Холецистэктомия является терапией выбора для симптоматического желчно-каменной болезни и острого холецистита. Лапароскопическая холецистэктомия выгодно отличается от открытой процедуры, с более низкой заболеваемостью, короткий пребывания в стационаре, и лучший косметический результат.

n              Минимальные методы доступа в значительной степени заменили не-хирургического лечения. Камни в желчном пузыре могут быть растворены и фрагментирован в желчном пузыре или удалить механически из общего желчного протока.

 

Медицинская растворение

n              Медицинский растворение камней в желчном пузыре может быть достигнуто путем перорального введения урсодезоксихолевой кислоты желчных кислот.

n              Урсодезоксихолевой кислоты (8 - 10 мг / кг / сут PO в 2:58 разделенных дозах в течение длительных периодов) может быть разумным в небольшом избранной группы пациентов с небольшими камнями холестерина в нормально функционирующих желчный пузырь, которые подвергаются высокому риску осложнений хирургического лечения .Побочные эффекты включают диарею и обратимым возвышение в сыворотке крови трансаминаз.

n              Урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) является одним из вторичных желчных кислот, которые являются побочными продуктами метаболизма кишечных бактерий.

n              Первичные желчные кислоты вырабатывается печенью и хранится в желчном пузыре. Когда секретируется в толстой кишке, первичные желчные кислоты может быть усвоен во вторичные желчные кислоты кишечными бактериями.

n              Первичные и вторичные желчные кислоты помогают организму переваривать жиры.

n              Урсодезоксихолевой кислоты помогает регулировать уровень холестерина за счет снижения скорости, при которой кишечник поглощает молекулы холестерина в то время разрушения мицелл, содержащих холестерин.

n              Благодаря этому свойству, урсодезоксихолевая кислота используется для лечения (холестерин) камни в желчном пузыре без хирургического вмешательства.

n              Урсодезоксихолевой кислоты идет под торговыми марками Actigall, Урсофальк, Урсо, и Урсо Forte.

 

Чрескожная cholecystotomy

n              Чрескожная cholecystotomy и декомпрессии желчного пузыря может быть выполнена под контролем рентгеноскопии у тяжелобольных пациентов с острым холециститом, которые не являются хирургические кандидатов.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

n              Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия является дорогостоящим и не получили широкого распространения.

n              Солей желчных кислот терапии необходимо следующее литотрипсии, чтобы растворить фрагменты желчнокаменной в желчном пузыре.

n              Как и в случае перорального соль желчной кислоты терапии, только 30% из всех пациентов с заболевания желчного пузыря подходят для литотрипсии.

Связаться растворение терапия.

n              Эта процедура предполагает введение препарат непосредственно в желчный пузырь, чтобы растворить холестерина камни.

n              Препарат (метил-трет-бутиловый эфир) может распустить несколько камней от 1 до 3 дней, но это вызывает раздражение и некоторые осложнения были зарегистрированы.

n              Процедура проходит испытания в симптоматических пациентов с небольшими камнями.

Меры поддержки

n              Меры поддержки включают жидкие реанимации и широкого спектра действия противомикробных средств, особенно в случае осложнений, таких как острый холецистит с сепсисом, перфорация, перитонит, абсцесс, или формирования эмпиемы.

n              Все схемы лечения, которые сохраняют желчного пузыря у 50% рецидивов в камней после 5 лет.

 

Желчных двигательные расстройства

n              У некоторых пациентов с правом верхнем квадранте дискомфорта нет камней в желчном пузыре и был введен термин «дискинезия желчевыводящих путей» для описания этого состояния.

n              Расстройство дискинезии может повлиять либо желчного пузыря или сфинктера Одди.

n              Больные жалуются на рецидивирующей эпигастральной или боли в правом верхнем квадранте.

n              Диагноз устанавливается путем исключения желчных камней и проведение испытаний, чтобы продемонстрировать, что сокращение желчного пузыря связано с болевыми и аномальные печени аналитов или что сосочек является суженный.

n              ЭРХПГ, эндоскопическая манометрия и radiomanometry все используются в попытке определить это расстройство более четко.

n              Идентификация дискинезии желчевыводящих путей по-прежнему трудно, а лечение является неопределенным. Некоторые пациенты с признаками дисфункции сфинктера извлечь выгоду из сфинктеротомии.

 

 

Функциональное расстройство Гб

De определению

GB dysf соборование является подвижность расстройство ГБ , что проявляется симптоматически с желчных боли, как следствие либо начальным нарушением обмена веществ (то есть, пересыщенного желчи с cholesterol7) или первичного подвижности изменению ГБ в отсутствие, по крайней мере, на начальном этапе, из любые аномалии желчного состава.Это Вполне вероятно, что последнее условие, вызывая желчи застой, может привести к изменению в течение определенного периода времени, рециркуляции желчных и желчных композиции в пределах ГБ. Оба условия могут в конечном итоге привести, в течение времени, в развитии органических нарушений (например, камни в желчном пузыре и острой желчного пузыря ИТИС). Симптомы те или нических и функ диагональных условиях, как представляется, в различимы друг от друга, и, следовательно, их дифференциальной диагностики требуют тщательного диагностического обработкой.

Эпидемиология

Распространенность ГБ дисфункции не известно. Большие популяционные исследования показали, что пред лентность желчных боли в ультразвуковое исследование (УЗИ) -отрицательные субъекты с ГБ в месте колеблется от 7,6% у мужчин в 20,7% в горе людей.

Диагностические критерии функционального Гб расстройства

Должна включать все следующие:

1. Критерии функциональной ГБ и так расстройств

2 ГБ присутствует

3. Нормальные ферментов печени, билирубин, амилаза и / липаза

Клинические проявления

Наиболее специфичным симптомом отнести к функциональных расстройств ГБ, кажется, желчевыводящих боль, и поэтому решающие шаги в диагностике являются тщательное история поддерживается о ЕЛЬ доказательства Гб dysfunc ния и исключения структурных аномалий. Тем не менее, е исследование ОПОЛНИТЕЛЬНАЯ необходимо будет оценить, насколько эти будут жестко, определяемого критерии сможете выбрать пациентов с функциональными расстройствами ГБ. Эти пациенты должны быть оценены с более длительным периодом взлетов в течение не менее 1 года после холецистэктомии. В т е временем, мы предлагаем самые следующие критерии для этого диагноза:

1 Отсутствие камней в желчном пузыре, желчных ила, или микролитиаз

2 ненормальным ГБ фракция выброса менее 40% по с использованием непрерывного Intr avenous холецистокинина octapep прилива настой в течение 30-минутного периода

3 Положительный терапевтический ответ с отсутствием периодические боли в течение более 12 месяцев после холецистэктомии

Лабораторные и инструментальные исследования

Симптомы Гб дисфункции необходимо различаются обу чению от органических заболеваний и других, более общих функциональных расстройств, включая функциональной диспепсии и СРК, в которых симптомы возникают ежедневно, по крайней мере короткого интервалов (несколько дней или недель). Испытания biochemistries печени и ферменты поджелудочной железы должно быть получены у пациентов с ранее упомянутых симптоматических критериев. Эти анализы в норме в присутствии GB подвижности дисфункции.Фи ndings аномального печени или поджелудочной уровня ферментов или оба показывают, что другие диагнозы должны быть рассмотрены. Чтобы исключает зубного заболевания желчных, которые могут производить сим Илар симптомы, следующие инвестировать igations должны быть выполнены; Однако, некоторые из них могут быть недоступны

а некоторые являются устаревшими.

Ультразвук. Трансабдоминальное УЗИ исследование всей верхней части живота является обязательным в пациентов с ранее упомянутых симптомов. В наличие ГБ дисфункции, желчных путей и поджелудочной железы кажутся нормальными на США. В частности, камни в желчном пузыре или шлам не может быть показано. США, как правило, обнаруживает камни в пределах Гб, равные или большие, чем от 3 ​​до 5 мм в диаметре, но это имеет низкую чувствительность для обнаружения небольших ER камни.США обнаружение камней или ила в общий желчный проток еще более диф фантастические культ. Эндоскопическая США является более чувствительным, чем традиционный трансабдоминального США в обнаружении микролитиаза (крошечные камни 3 мм) и шлама в желчных путей.

Эндоскопия. При наличии нормальной лаборатории и УЗИ фантастических ndings, верхних отделов желудочно- эндоскопия обычно инд icated. Диагноз функции Dys Гб подозревается в отсутствие значимы abnor malities в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Микроскопическое желчи экспертиза. Чтобы исключить микролитиаз в качестве причины для этих симптомов, осторожны микро ская экспертиза ГБ желчи может быть выполнена. обнаружение микролитиаза и холестерина микрокристаллов лучше всего достигается путем тщательного изучения Гб желчи , полученной непосредственно в момент ЭРХПГ или стремлением от двенадцатиперстной кишки дю кольцо эндоскопию после холецисто кининовой (ССК) stimulatio н. Полученный желчь должна ап груша глубоко золотисто-желтого до темно-Gree п-коричневого. Бледно-ЖЕЛ с низким желчи из общего канала не подходит. Даже у пациентов с холестериновых желчных камней или осадка, это печеночная желчь часто бесплатно холестерина микрокристаллов являющихся insuf фантастические тивно со ncentrated в зарождаются. Коль бранной желчь должна быть немедленно центрифугировали и экс amined. Два типа месторождений может быть очевидным: чоли ЛПНП кристаллы и / или гранулы билирубината кальция. Холестерин микрокристаллы являются birifringent и ромбовидной формы и лучше всего иллюстрируется поляризационной микроскопии. наличие кристаллов холестерина обеспечивает достаточно высокую точность диагностики для микр olithiasis13-15 если правильно за сформирован. Билирубината гранулы красно-коричневый цвет и может быть обнаружена с помощью простой световой микроскопии. Эти кристаллы являются значимы только в недавно анализируемого желчи.

 

Диагностические критерии функционального ГБ и так расстройств

Должна включать эпизоды боли находится в эпигастрии и / или правом подреберье и все из следующих действий:

1. Эпизоды продолжительностью 30 минут и более

2. Rec симптомы омер текущего разновременных в интервалах (не ежедневно)

3 боль накапливается в стабильном уровне

4 Боль умеренной до тяжелой достаточно, чтобы в сорвало повседневной деятельности пациента или привести к

Визит в отделение неотложной помощи

5 Боль не освобождается от дефекации

6 Боль не освобождается от постуральной изменения

7 Боль не освобождается от антацидов

8 Исключение другой структурной болезни, что бы объяснить симптомы

Поддерживающая критерии

Боль может представлять с 1 или более из следующих:

1 Боль ассоциируется с тошнотой и рвотой

2 Боль отдает в спину и / или правой infrasubscapular регионе

3 Боль пробуждается от сна в середине ночи

 

Диагностические критерии функционального Гб расстройства

Должна включать все следующие:

1. Критерии функциональной ГБ и так расстройств

2 ГБ присутствует

3. Нормальные ферментов печени, билирубин, амилаза и / липаза

 

 

 

49