ГоловнаЗворотній зв'язок
Главная->Медицина->Содержание->Методическая инструкция к уроку № 10.

Гастроэнтерология (анг,рус)

Методическая инструкция к уроку № 10.

 

Хронический панкреатит

Время работы: 5 .

Рабочее место: класс, больничные палаты .

 

Вопросы.

A.                Дайте определение хронического панкреатита.

B.                Дайте этиологии хронического панкреатита.

C.                Имя патофизиологии хронического pancre atitis.

D.                Имя клинические особенности у пациентов с хроническим панкреатитом.

E.                 Дайте лабораторные изменения у пациентов с хроническим панкреатитом.

F.                 Имя инструментальные выводы у пациентов с хроническим панкреатитом.

G.                Имя осложнений у больных с хроническим панкреатитом.

H.                Имя лечение у больных с хроническим панкреатитом.

 

Литература.

 

1.                 Терапия: Руководство. Курс лекций / В. М. Fedosyeyeva, А.А. Chrenov. - Симферополь, 2003 -132-136 р.

2.                 Принципы Дэвидсон и практика медицины (девятнадцатого издания) / Кристофер Haslett, Эдвин Р. Чилверс и другие. - Эдинбург, 2002 г. - 882-885 р.

3.                 Merck Руководство по диагностике и терапии (семнадцатое издание) / Роберт Berkow, Эндрю Дж Флетчер и другие. - Опубликованные Merck Research Laboratories, 1999.

4.                 Харрисонс Принцип если внутренняя медицина (семнадцатое издание) / Фоки, Браунвальд, Hasper и другие. - Часть 13, раздел 3, Глава 307.

 

Подготовлено Орловского А.В., ассистент, к.м.н.,

Murenets Н.А., аспирант

 

Короткий теоретико материал

Хронический панкреатит является процессом заболевание, характеризующееся необратимому повреждению поджелудочной железы в отличие от обратимых изменений, отмеченных при остром панкреатите. Условие лучше всего определяется наличием гистологических аномалий, в том числе хронического воспаления, фиброза и прогрессирующим разрушением как экзокринной и в конечном итоге эндокринной ткани. Ряд этиологии может привести к хроническим панкреатитом, но все в конечном итоге может привести к необратимому повреждению морфологического к поджелудочной железе, и эти этиологии может производить кардинальные осложнения хронического панкреатита такие как боль в животе, стеаторея и сахарный диабет.

События, которые инициируют воспалительный процесс в поджелудочной железе до сих пор не очень хорошо понял. Текущие экспериментальные и клинические наблюдения показали, что алкоголь имеет прямое токсическое действие на поджелудочную железу. В то время как пациенты с алкогольной панкреатита обычно потребляют большое количество алкоголя, некоторые потребляют очень мало, всего лишь 50 г / сут. Длительное потребление социально приемлемых количеств спирта совместим с развитием хронического панкреатита. Выводы обширной фиброз поджелудочной железы у пациентов, которые умерли во время их первого приступа клинического острого алкогольного панкреатита поддерживают концепцию, что такие пациенты уже есть хронический панкреатит.

Биохимические и молекулярные механизмы, которые могут быть важны в патогенезе хронического панкреатита продолжить изучение. Сверхэкспрессия фибробластов и факторов роста в ткани у пациентов с хроническим панкреатитом не поступало. Высокие уровни трансформирующий фактор роста и его белка-рецептора эпидермального фактора роста были зарегистрированы у пациентов с хроническим панкреатитом. Это еще предстоит определить, являются ли эти наблюдения действительно актуальны в патогенезе хронического панкреатита.

Этиологические Соображения

Среди взрослого населения в Соединенных Штатах, алкоголизм является самой распространенной причиной клинически явного хронического панкреатита, в то время как муковисцидоз является наиболее частой причиной у детей. В до 25% взрослого населения в Соединенных Штатах с хроническим панкреатитом, причина не известна. То есть, они маркируются как идиопатический хронический панкреатит . Недавние исследования показали, что до 15% пациентов с идиопатическим панкреатитом могут иметь панкреатит вследствие генетических дефектов (таблица 1).

Таблица 1 хронический панкреатит и поджелудочной Экзокринный недостаточности:

Система классификации TIGAR-O

1 Toxic-метаболическая  

-   Алкогольные

- Курение табака

- Гиперкальциемия

- Гиперлипидемия

- Хроническая почечная недостаточность

-   Лекарства-фенацетин нарушении

- Токсины-органические соединения олова (например, DBTC)

2 Идиопатическая

- Раннее начало

- Позднее начало

- Тропический

3 Генетическая

- Наследственная панкреатит

- Катионные трипсиноген

- Мутации МВТР

- SPINK1 мутации

4 Аутоиммунный

- Изолированные аутоиммунное CP

- Аутоиммунные CP, связанные с

- Синдром Шегрена

- Воспалительные заболевания кишечника

- Первичный билиарный цирроз

5 Периодические и тяжелый острый панкреатит

- Постнекротический (тяжелый острый панкреатит)  

- Периодические острый панкреатит

- Сосудистые заболевания / ишемия

- Пострадиационного

6 обструктивного  

-   Поджелудочная железа divisum

- Сфинктера Одди расстройств (спорным)

- Канальные препятствие (например, опухоль)

- Preampullary двенадцатиперстной кисты настенные

-   Посттравматические поджелудочной шрамы воздуховодов

 

Уитком и партнеры изучили несколько больших семей с наследственной хронического панкреатита и смогли идентифицировать генетический дефект, который влияет на ген, кодирующий трипсиногена. Несколько дополнительных дефектов этого гена также были описаны. Дефект позволяет трипсиногена, чтобы быть стойкими к действию ингибитора трипсина, самопроизвольно активируется, и остается включенным. Предполагается, что это постоянное активации пищеварительных ферментов в железе приводит к острой травмы и, наконец, хронический панкреатит. Эта группа исследователей также сообщил, что вторая форма наследственной хронического панкреатита, как правило, представляют позже, есть женское доминирование, и часто приводит к хроническим панкреатитом.

 

Клинические признаки хронического панкреатита

Пациенты с хроническим панкреатитом обратиться за медицинской помощью, преимущественно из двух симптомов: боли в животе или мальдигестии. Боль в животе может быть весьма переменная в месте, тяжести и частоты. Боль может быть постоянной или прерывистой с частыми интервалами боли. Питание может усугубить боль, приводит к боязни еды с последующей потерей веса. Спектр боли в животе колеблется от легкой до весьма серьезными с наркотической зависимости в качестве частого следствие. Нарушение переваривания проявляется как хроническая диарея, стеаторея, потеря веса и усталость. У пациентов с болью в животе может или не может прогрессировать до мальдигестии и ~ 20% пациентов с симптомами нарушений пищеварения без истории боли в животе. Пациенты с хроническим панкреатитом имеют значительную заболеваемость и смертность и использовать значительные количества общественных ресурсов. Несмотря на стеатореей, клинически очевидные недостатки жирорастворимых витаминов удивительно редко.Физические данные у этих больных, как правило, невпечатляющим таким образом, что существует несоответствие между тяжестью боли в животе и физических признаков, которые, как правило, состоит из некоторого легкой нежности и легкой повышении температуры.

Это полезно дифференцировать хронический панкреатит в его различных формах. Одним из очевидных демаркации имеет ли пациент небольшой воздуховод или большого воздуховода болезни. Таблица 2 описывает особенности, которые отличают между этими двумя видами панкреатита. Патогенез, диагностический подход, клиническое течение, а результаты лечения значительно отличаться между этими двумя формами хронического панкреатита. В отличие от острого панкреатита, в сыворотке амилазы и липазы уровни, как правило, не повышен при хроническом панкреатите. Повышение сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы может указывать холестаз вторичного хронического воспаления и / или стриктуры вокруг общего желчного протока. Многие пациенты нарушенная толерантность к глюкозе с повышенной поста уровня глюкозы в крови.Диагностический тест с лучшей чувствительности и специфичности тест стимуляции гормона использования секретин. Это становится ненормальным, когда 60% от поджелудочной экзокринной функции была потеряна. Это, как правило, хорошо коррелирует с наступлением хронической боли в животе. Около 40% пациентов с хроническим панкреатитом имеют кобаламин (витамин B 12 ) нарушение всасывания. Это можно исправить путем введения оральных ферментов поджелудочной железы. Трипсиноген сыворотки и D -xylose испытания экскреции полезны у пациентов с сахарным стеатореей. Уровень трипсиноген будет ненормальным и D -xylose выведение правило, нормальный у таких больных.Снижение уровня сывороточного трипсиногена до <20 мг / мл наводит на мысль, тяжелую поджелудочной экзокринной недостаточности, так же как и фекальные эластазы из <100 г на грамм стула.

Таблица 2 Большой Канальные против Малый Канальные Хронический панкреатит

 

 

Большой воздуховодов

Малый воздуховодов

Секс Преобладание

Мужской

Женский

Диагностические тесты

Секретин тест

Аномальная

Аномальная

Сыворотка трипсиноген

Часто ненормальным

Обычно нормальный

Фекальные эластаза

Часто ненормальным

Обычно нормальный

Поджелудочной кальцификации на обзорной рентгенограмме живота

Частое

Нечасто

ЭРХПГ

Часто заметно аномальным

Минимально ненормально нормально

Естествознание

Прогрессия к стеатореей

Частое

Редкий

Терапия боли

Ферменты поджелудочной железы

Плохо ответ

Рад отличную реакцию

Хирургические процедуры

Иногда полезно

Не обычно указывается

 

Использование радиографических методиках, можно показать, что диффузные обызвествления, отмеченные на обычной пленкой брюшной полости, как правило, указывают на ~ 80% повреждения поджелудочной железы. В то время как алкоголь на сегодняшний день является наиболее распространенной причиной рака поджелудочной кальцификации, например кальцификации также можно отметить в тяжелой недостаточности питания белок-калорий, наследственным панкреатитом, посттравматический панкреатит, гиперкальциемией панкреатит, опухоли островковых клеток, и идиопатический хронический панкреатит. УЗИ брюшной полости, КТ, и ЭРХПГ очень помочь в диагностике заболеваний поджелудочной железы. В дополнение к за исключением псевдокиста и поджелудочной железы, УЗИ и КТ может показать кальцификации, расширенные протоки или атрофический поджелудочную железу. ЭРХПГ или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) обеспечивает прямой вид на панкреатического протока и может показать псевдокиста упускается УЗИ или КТ. Роль эндоскопического УЗИ (EUS) в диагностике раннего хронический панкреатит по-прежнему определяется. EUS дополняет поджелудочной функциональные тесты, и сочетание функционального теста гормон стимуляции и EUS является наиболее полным образом оценить наличие или степень хронического панкреатита. Будь EUS может обнаружить раннюю хронический панкреатит, то есть небольшой протоков заболевание, с той же степенью точности, что испытания на гормон стимуляции является спорным. Последние данные, сравнивающие эти условия голова к голове будет означать, что EUS не чувствительный тест для обнаружения ранней хронический панкреатит и может привести к ложно-положительных тестов у пациентов, имеющих диспепсии или даже в обычных элементов управления.

 

Осложнения хронического панкреатита

Осложнения хронического панкреатита приведены в таблице 3. Хотя большинство пациентов нарушенной толерантности к глюкозе, диабетический кетоацидоз и кома являются редкостью. Подобным же образом, повреждение органов-мишеней (ретинопатии, невропатии, нефропатии) также редко. Без СД ретинопатии может быть связано с любой из витамина А и / или дефицита цинка. Желудочно-кишечные кровотечения может произойти от язвенной болезни, гастритах, псевдокиста подрывая в двенадцатиперстную кишку, или разрыв варикозно-расширенных вен вторичным по отношению к селезенки тромбоза вен вследствие воспаления хвоста поджелудочной железы. Желтуха, холестаз, и желчный цирроз печени может возникнуть от хронической воспалительной реакции вокруг intrapancreatic части общего желчного протока. Двадцать лет после постановки диагноза хронического панкреатита, совокупный риск рака поджелудочной железы составляет 4%. Пациенты с наследственным панкреатитом находятся на в десять раз более высокий риск рака поджелудочной железы.

 

Таблица 3. Осложнения хронического панкреатита

- Наркотическая зависимость

- Нарушение толерантности к глюкозе

- Гастропарез

- Кобаламин мальабсорбции

- Без диабета ретинопатия

- Излияния с высоким содержанием амилазы

- Желудочно-кишечные кровотечения

- Желтуха

- Холангит и / или желчный цирроз печени

- Некроз Подкожный жир

- Боли в костях

- Рак поджелудочной железы

 

Хронический панкреатит: Лечение

Лечение стеатореи с панкреатических ферментов проста, хотя полная коррекция стеатореи является необычным. Фермент терапия, как правило, приводит диарею под контролем и восстанавливает поглощение жира до приемлемого уровня. Таким образом, ферменты поджелудочной железы, в основном из свиных источников, были краеугольным камнем поджелудочной терапии. При лечении стеатореи, важно использовать мощный поджелудочной железы препарат, который обеспечит достаточную липазы в двенадцатиперстной кишке, чтобы исправить пищеварения и уменьшения стеатореи.

Часто используются поджелудочной ферментные препараты:

Nonenteric покрытием: Viokase 8 (Axcan Scandipharm, Бирмингем, Алабама), Viokase 16 (Axcan Scandipharm), Kuzyme л.с. (Шварц, Milwaukee, WI), Cotazym (Organon, East Orange, Нью-Джерси).

Кишечная покрытием: Креон 5 (Solvay, Атланта), Креон 10 (Solvay), Креон 20 (Solvay), Pancrease MT4 (. McNeil Pharmaceuticals, Ft Вашингтон, Пенсильвания), Pancrease MT10 (McNeil Pharmaceuticals), Pancrease MT16 (McNeil Pharmaceuticals ), Ultrase 12 (Scandipharm, Бирмингем, Алабама), Ultrase 18 (Scandipharm), Ultrase 20 (Scandipharm), Cotazym-S (Organon).

Для боли от 4 до 8 nonenteric таблеток с покрытием четыре раза в день.

Для пищеварения 1-2 кишечно покрытием капсулы с каждым приемом пищи.

Руководство боли у пациентов с хроническим панкреатитом проблематично. У пациентов с большим клейкой болезни обычно от алкогольной хронического панкреатита, протоков декомпрессии был терапией выбора. Среди таких больных, 80%, кажется, получить немедленное облегчение; Тем не менее, в конце 3-х лет, половина пациентов имеют рецидивы боли. Предварительные данные свидетельствуют, что большие дозы октреотида может уменьшить боль у пациентов с большой клейкой болезни.

Октреотид изначально выбраны и оценены для лечения боли в животе, связанные с большим канала хронического панкреатита. Это аналог соматостатина, который ингибирует секрецию поджелудочной железы и снижает уровень в крови CCK. Многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое, начиная дозы исследование показало, что 200 г октреотида учитывая SC три раза в день превосходил плацебо и уменьшилась боль в животе пациентов. Octreotide значительно снимает боль у некоторых пациентов с тяжелой хронический панкреатит, рефрактерной к другим формам терапии, в том числе операции.

У пациентов с малой канала заболевания, обычные nonenteric покрытием ферментные препараты, содержащие высокие концентрации сериновых протеаз облегчить боль.Пациенты, которые лучше всего отвечают на этих протеаз те с аномальным теста стимуляции гормона или минимальными изменениями на ЭРХПГ и нормальной поглощения жира.По-видимому, эти сыворотки протеазы облегчить боль, catabolizing с CCK-рилизинг пептид, который в конечном итоге приводит к более низкому уровню CCK в крови и, таким образом, меньше стимуляции поджелудочной железы. По-видимому, действует в верхней тонкой кишке Этот механизм ингибирования обратной связи. Nonenteric ферменты покрытием являются предпочтительными, потому что при введении с ингибитором протонного насоса, те ферменты, которые избегают кислоты разрушение в желудке доставляются непосредственно в двенадцатиперстную кишку, где принципу обратной связи выполнен с. Энтеросолюбильным покрытием ферменты, хотя подходящими для лечения стеатореи, не являются ферменты выбора для лечения боли в животе, так как покрытые энтеросолюбильным покрытием соединения были продемонстрированы, чтобы открыть их кишечно-пальто, когда они проходят за пределы двенадцатиперстной кишки, а в середине тонкой кишки. Этот принцип обратной связи не действует в той части кишечника.Идеальный препарат фермента поджелудочной железы будет тот, который имеет энтеросолюбильное покрытие липазы и протеазы, свободные. Свободные протеазы бы ввести в двенадцатиперстную кишку и вызывают позитивный механизм управления с обратной связью, и энтеропокрытием липазы бы открыть за двенадцатиперстной кишки и повышения всасывания жиров. Таблица 307-8 перечислены часто используемые поджелудочной ферментные препараты в Соединенных Штатах.

Гастропарез также весьма распространены у пациентов с хроническим панкреатитом, особенно тех, кто имеет небольшой-воздуховода болезненные хронические панкреатит.Важно признать, это потому, что лечение с помощью ферментов может не только потому, что парез желудка мешает соответствующую доставку ферментов в верхнем отделе кишечника, где ферменты может затем действовать с помощью процесса, ингибирование по типу обратной. У пациентов с небольшим-канала заболеваний и болезненных хронического панкреатита, важно оценить опорожнение желудка и, если опорожнение желудка нарушается, чтобы осуществить правильное опорожнение с прокинетические средства. В этом настройки ферментной терапии является более склонны, чтобы быть успешным.

Эндоскопическое лечение хронической боли панкреатита может включать сфинктеротомии, стентирование, добычу камня, и дренаж панкреатического псевдокисты. Терапия направлена ​​на панкреатического протока, казалось бы, наиболее подходящим в условиях доминирующего стриктуры, если протоков камнем привело к обструкции. Использование эндоскопического стентирования у пациентов с хронической болью, но без доминирующей стриктуры, не было доказано в любых контролируемых испытаний. В настоящее время понятно, что значительные осложнения могут возникнуть от стентирования, т.е., кровотечение, холангит, миграции стента, и стента засорения. Все это может привести к панкреатита. Важно отметить, что к повреждению поджелудочной железы и паренхимы поджелудочной железы может произойти после стентирования.

Всего поджелудочной железы и аутогенная трансплантация островковых клеток были использованы в отдельных пациентов с хроническим панкреатитом и боль в животе не поддающейся обычной терапии. Пациенты, которые получили наиболее на сегодняшний день имеют хронический панкреатит без предварительного поджелудочной хирургии или свидетельство островковых клеток недостаточности. Роль этой процедуры еще предстоит в полной мере определены, но может быть вариант вместо протоков декомпрессии или резекции ПЖ у пациентов с неразрешимыми, болезненные малого протока болезни, особенно в стандартные хирургические процедуры имеют тенденцию к снижению урожайности островковых клеток.

 

 

 

 

50