yandex rtb 1
ГоловнаЗворотній зв'язок
yande share

Психотерапия

Льюис Уэндер

 начал применять психоаналитически ориентированные групповые формы работы в рамках психиатрической клиники для психотерапии пациентов с неглубокой психической патологией. Он пробовал соединять различные типы групповых и индивидуальных бесед и пришел к заключению, что в индивидуальной терапии пациенты начинают говорить свободнее и продуцируют более конфликтный материал, если они одновременно участвуют в терапевтической группе. Свои групповые сессии он обычно открывал докладами на такие темы, как теория влечений, учение о бессознательном, толкование сновидений и т. п. Прогресс групповой работы определялся по критериям спонтанности поведения пациентов и их способности связывать свои личные проблемы с представленным в начале сеанса теоретическим материалом.

Опираясь на свои психоаналитические эксперименты в группах, Пауль Шильдер описал то, как представления пациентов о самих себе или своем физическом Я («Я-тела») превращаются в своего рода когнитивную надстройку, которая мало изменяется под воздействием внешней реальности. Группа позволяет пациенту столкнуться с проблемой, т. е. понять, каким образом он пришел к своему жестко определенному способу мышления и почему последний оказывает столь сильное влияние на его поступки. Кроме того, Шильдер обнаружил, что идеи и представления любого пациента неразрывно связаны с его социальным бытием, а потому обсуждение фантазии не имеет смысла вне группы. Когда конкретный ход мышления одного из участников группы становится понятным и обсуждается в группе, внимание закономерно переходит от интеллектуального содержания к жизненному опыту. За счет этого проблема выходит из индивидуальных рамок, ослабляя у пациента чувство изоляции. В то же время «идентификация» других участников группы с проблемой пациента дает возможность найти новые подходы к ее разрешению. В связи с этим главной предпосылкой такой психотерапии была интеллектуальная искренность терапевта — его готовность активно участвовать в дискуссии, в нужный момент открывая свой внутренний мир.

Групповая терапия активностью С. Славсона возникла из групповой психодинамической работы с детьми, имевшими патологию характера. Славсон заметил, что во время терапевтических сессий, в которых поощрялась практически любая физическая активность, у участников групп стали образовываться положительные связи с другими членами группы, с терапевтом и, наконец, даже с людьми вне терапевтической группы. Часть такого успеха Славсон объяснял свободной атмосферой, в которой дети могли отреагировать чувства враждебного и агрессивного характера, не боясь каких-либо наказаний. Чуть позже он применил свой метод и на более взрослом контингенте.

В соответствии с концепцией Славсона любая психотерапия не обходится без следующих основных элементов: 1) переноса, 2) катарсиса, 3) осознания, 4) проверки на реальность и 5) сублимации. Проверка на реальность и сублимация являются теми элементами, которые слабо представлены в индивидуальной психотерапии, в то время как в групповой психотерапии они всегда находятся в распоряжении участников. Множественность и разнообразие форм отношений приводят в групповой ситуации к взаимной поддержке, снижению уровня агрессии и уменьшению чувства вины.

Кроме того, Славсон отмечал, что, в зависимости от ситуации, перепое протекает в группе циклами, которые определяются взаимодействием между процессами идентификации и соперничества, способными усиливать как негативные, так и позитивные чувства. Соперничество наступает в тех случаях, когда пациенты пытаются поправиться терапевту, получить его признание и одобрение. Идентификация связана с латентными чувствами враждебности и агрессии по отношению к родительским фигурам; такие чувства никогда не бывают глубоко скрытыми и легко проявляются. Идентификационные связи, возникающие между пациентами, призваны защищать участников группы от чувства вины и создавать коллективную защиту от наказания. Поэтому даже в негативных фазах цикла переноса хорошо заметна сплоченность группы.

Славсон также считал, что психотерапевт, насколько это возможно, должен знать психодинамику и патологические отклонения каждого члена группы, чтобы иметь возможность адекватно устанавливать рамки и глубину психотерапии. Вместе с тем знание основной проблемы пациента, рассматриваемое через контекст латентного содержания и общей направленности групповой дискуссии, дает возможность использовать проработку переноса и поддержку таким образом, чтобы пациенты преодолевали свои страхи по поводу отличия от других членов группы.

Александр Вольф и Эммануэль Шварц считали, что в группе создаются благоприятные условия для переживания регрессивных состояний. Это предоставляет широкие возможности для анализа двух основных психодинамических феноменов — переноса и сопротивления. Такой анализ, по мысли авторов, должен обязательно включать: 1) либидинальные фиксации; 2) объектные отношения; 3) уровень когнитивного развития.

Либидинальные переживания в группах чаще всего связаны с оральными и анальными фиксациями. Преэдипальные чувства, а также эмоции, связанные с объектными отношениями, проявляются в страхе утраты собственного «Я» и психологических механизмах защиты по типу проективной идентификации, проекции и отрицания. Когнитивные процессы проявляются в первичных (образных) [Однако такие патологические проявления первичных когнитивных процессов, как утрата ориентировки во времени, пространстве, собственной личности и окружающих людях, наличие продукции в виде бреда и галлюцинаций, характеризующие психотические расстройства, в группе встречаются крайне редко.] и вторичных (вербально-символических) формах.

Многообразие и количество возникающих на разных этапах межличностных связей между участниками группы создает уникальные возможности для более яркого и объемного проявления как вертикальных (т. е. связанных с родительско-детскими отношениями), так и горизонтальных (т. е. связанных с отношениями между детьми) переносов. Динамика трансферентных процессов обычно носит следующий характер: от горизонтальных переносов к вертикальным.

Анализ индивидуальных особенностей развития, проявляющихся в особенностях регрессивных переживаний, позволяет находить скрытые мотивы, лежащие в основе стиля общения, свойственного каждому из участников. Для этого в процессе работы психотерапевт старается не допускать, чтобы один из членов группы постоянно оказывался в центре внимания. Признаком необходимости перевода фокуса внимания группы на другого участника является необходимость интерпретации переноса или защиты для конкретного участника группы в тот или иной момент. Отметим, что при этом терапевта прежде всего должна интересовать реакция участника группы на производимую интерпретацию его материала, а не реакция группы в целом. Как замечают Вольф и Шварц, если он не станет этого делать, его аналитическая работа будет неэффективной.

Характерно, что групповой аналитик должен интересоваться не столько тем, чтобы объединить усилия членов группы, сколько тем, чтобы укрепить их Эго. Фокус его интереса должен включать в себя не общегрупповые переживания и иррациональные проекции, а актуальные мысли, чувства, представления и поведение членов группы. Поэтому авторы подчеркивали, что на основании опыта, полученного при работе в группе, пациенты должны учиться самостоятельно интерпретировать содержание своих отношений с другими людьми, тем самым выступая в роли собственных психотерапевтов. Вольф даже экспериментировал с так называемыми «альтернативными сеансами» — психотерапевтическими сессиями без фасилитатора, на которых участники могли позволить себе большую степень самораскрытия, а группа — взять на себя некоторые функции психотерапевта.

Таким образом, все эти пионеры в области групповой психоаналитической психотерапии по-разному использовали то обстоятельство, что групповая ситуация стимулирует проявление одних бессознательных процессов и тормозит другие. В связи с этим многие из них рекомендовали сочетание групповой и индивидуальной психоаналитической терапии. Впоследствии все большее внимание исследователей привлекали специфические терапевтические факторы группового процесса, такие как групповая поддержка, взаимные идентификации участников группы, проверка реальности в группе и т. д.

Один из последователей М. Кляйн, Уилфред Байон, применил теорию объектных отношений для непосредственного изучения групповых процессов, создав модель «группы как целого», известную также под названием Тавистокской модели.

Байон начал работать с группами, будучи во время Второй мировой войны, директором реабилитационного центра психиатрического госпиталя перед которым ставилась задача в кратчайшие сроки возвращать военнослужащих в строй. Решив рассматривать реабилитацию как групповую проблему, он организовал специализированное отделение, в котором на протяжении шести недель реализовывал определенную реабилитационную программу. В нее входила, помимо ежедневного часа физических упражнений, работа в группах «по интересам» (обучение ремеслам, занятия творчеством и т. п.). Кроме того, ежедневно проводились совместные встречи пациентов, сотрудников и управленцев, где обсуждались реабилитационные программы, связанные с ними проблемы и пути их решения.

Позже, в Тавистокской клинике Лондона, Байон стал работать с малыми группами пациентов (в которые входили и несколько его коллег, интересовавшихся групповой психотерапией). [Хотя работа с этими группами продолжалась недолго, его публикации, посвященные анализу данной работы, приобрели настолько широкую популярность, что фамилия «Байон» превратилась в своеобразное нарицательное имя для обозначения психодинамического подхода в групповой психотерапии.] Основной вывод, который он сделал на основе этих опытов, — «при лечении одного пациента невроз проявляется как проблема отдельного лица. При лечении группы он должен быть выявлен как проблема группы» (ван Вик).

Прежде всего Байон предположил существование некоего группового мышления — коллективной психической активности, которая объединяет группу в единое целое, даже несмотря на то что ее члены могут этого не предполагать и не осознавать. Групповое мышление является своеобразным контейнером, содержание которого формируется единодушным мнением, волевым решением или желанием группы в каждый конкретный момент. Сами члены группы свой вклад в такое формирование вносят преимущественно анонимно и неосознанно. В связи с этим групповое мышление может находиться в конфликте с желаниями и мнениями отдельных индивидов и может вызывать у них самые разнообразные чувства (неловкости, гнева, страха и др.).

Взаимодействие между групповым мышлением и желаниями отдельных индивидов приводит к формированию групповой культуры, которая включает в себя: 1) структуру, приобретенную группой на данный момент, 2) задачи, которые она предполагает решать, и 3) организацию, которую она принимает для этой цели. По типу организации и способу решения поставленных задач Байон подразделял группы на «рабочие группы» и «группы базового допущения». [Что, по мнению И. Романова, приблизительно соответствует двум функциям группы, выделенным З. Фрейдом.]

Под рабочей группой (W) понималась такая группа, которая ориентирована на восприятие реальности, способна вести диалог, терпеть фрустрации и решать проблемы, стоящие перед группой в целом и каждым участником в отдельности. Однако рабочая группа постоянно испытывает негативное влияние со стороны «иных психических феноменов».

 

39