yandex rtb 1
ГоловнаЗворотній зв'язок
yande share
Главная->Психологія->Содержание->Особенности психотерапии в России:

Психотерапия

Особенности психотерапии в России:

 расстановка (setting), психотерапевтический альянс и отношения психотерапевт — пациент. Ниже приведены результаты транскультурного сравнения различных элементов психотерапевтического союза.

Российские психотерапевты работают в различных институтах и организациях, психотерапевт сталкивается с определенными трудностями, так что его деятельность должна соответствовать этим условиям. Большое число практикует в больницах, поликлиниках или частных центрах. Психотерапевтов можно встретить в школах, педагогических учреждениях, медицинской службе крупных фирм и предприятий, военных и государственных учреждениях.

Большинству психотерапевтов не приходится находить себе пациентов, так как их либо направляют к ним, либо психотерапевту по различным причинам не удается уклониться от пациентов. «Быть направленным» к психотерапевту в связи с этим означает, что другие коллеги направляют к психотерапевту пациента, нуждающегося, на первый взгляд, в психотерапии, без всякого предварительного выяснения его мотивации и готовности к психотерапии. Если состояние пациента, например, поведение «трудного» ребенка, не улучшается — это вина исключительно психотерапевта. Роль, задача и ответственность пациента в психотерапевтическом процессе почти не учитываются и не являются значимыми. Сильно также семейно-социальное давление с необходимостью лечения родственников и друзей, а отказ воспринимается как оскорбление, критерий ненадежности дружбы и т. д.

Психотерапевт должен прежде всего исходить из того, что пациент чаще придет всего на один сеанс. Вернется ли он еще раз после первой беседы, зависит от многих факторов, в существенной степени от того, насколько «успешным» и убедительным показался психотерапевт (не пациент!). Параметрами хорошего психотерапевта являются улучшение самочувствия после сеанса, принятие субъективной позиции, устраивающей пациента, и сообщение практических техник и советов, которые могут быть употреблены сразу же. Психотерапевт постоянно находится под гнетом достижения эффекта и цейтнота, так как при «плохом начале» пациент просто больше не придет.

Обсуждение формальных условий психотерапии затруднительно для обеих сторон. Если пациент наконец обрел доверие к психотерапевту и начал свободно высказываться, то последний не может ограничить время сеанса или объяснить, что отведенное время истекло. Доверие, чувства и эмпатия не хотят подчиняться никакой регламентации. Так, психотерапевтический сеанс может длиться 90 мин, а иногда и 2-3 часа. Здесь отчетливо проступает транскультурный аспект психотерапевтических отношений, в то время как на Западе психотерапевтический союз является деловым соглашением, в России на первый план выступают человеческие отношения. Если психотерапевт выдержит временные рамки, он вступит в конфликт со своей совестью, правильно ли он поступил, прервав страдающего пациента только лишь потому, что окончилось время.

Вопрос оплаты — еще один сложный аспект. В государственных учреждениях, таких как больницы и поликлиники, существует положение, что психотерапевты обслуживают пациентов бесплатно, и психотерапевт обязан принять каждого желающего. Многочисленные психотерапевты имеют небольшую частную практику, помимо официальной деятельности, чтобы зарабатывать деньги, а также заниматься «чистой» психотерапией. Типичный пациент почти не имеет финансовых возможностей для такого лечения, так что в последнее время очень благоприятной клиентурой являются в основном так называемые новые русские и в особенности их жены. Брать деньги за услуги, особенно для человека, обязанного помогать, считается неэтичным (новые русские являются исключением). Все работающие сегодня психотерапевты пережили советское время и помнят общественно-идеологическую установку по отношению к деньгам. Еще одну проблему представляет собой необязательность пациентов и их частые финансовые проблемы. Особенно сложно, когда пациент мотивирован на психотерапию, однако не имеет на это денег. Отказать такому пациенту практически невозможно как с общественной позиции, так и эмоционально, об этом трудно договориться с собственной совестью. В повседневности же получается так, что существует слишком мало платежеспособных пациентов, которые бы позволили обслуживать других неимущих пациентов. Часто оплата обусловливается успехом психотерапии («Заплатите в соответствии с оценкой моей работы и Вашего выздоровления»), явкой пациента или его общими представлениями («Заплатите столько, сколько считаете нужным» или «Сколько не жалко»).

Психотерапевтический процесс предполагает преимущественно индивидуальную психотерапию. Часто на первый сеанс пациента приводят родственники (довольно часто матери), это они сказали ему о необходимости лечиться, однако впоследствии они редко появляются на сеансах, особенно если психотерапевт (прямо или косвенно) замечает, что они — родственники — также причастны к заболеванию.

Частым феноменом является вопрос вины. Нередко уже в первой беседе звучит следующее «Мы расскажем Вам ситуацию, а Вы скажите, кто виноват». Происхождение вопроса вины, безусловно, имеет исторические корни в недавнем прошлом («поиск "врагов народа" и виноватых»). Психотерапевт наделяется ролью судьи, он должен обладать достаточным опытом, чтобы не принять эту роль, а сконцентрироваться на содержательном аспекте отношений.

Отношения между психотерапевтом и пациентом продолжаются после сеанса и после завершения лечения, как это принято и требуется в коллективистских обществах. Прерывание отношений в смысле «психотерапевтической абстиненции» психоанализа истолковывается пациентом как обесценивание и не вызывает понимания. Пациенты в дальнейшем часто становятся хорошими друзьями психотерапевта и готовы оказать помощь, обычно связанную с их профессиональной деятельностью (ремонт автомобилей, приобретение водительских прав и т. д.). Карвасарский указывает на то, что ни в какой другой области медицины этические аспекты не имеют такого значения, как в психотерапии.

Транскультурное сравнение. Во время лечения внимание уделяется не только психотерапевтическим отношениям, но уже с самого начала работы — общению психотерапевта и пациента, которое начинается с установления контакта. Уже сам способ установления этого контакта должен указывать психотерапевту на характер нарушения, особенности ожидаемых в последующем взаимодействий и на прогноз возможного лечения. Было установлено, что качество психотерапевтического альянса в начале психотерапии существенно коррелирует с результатом лечения. При первой беседе, психотерапевтическом сборе анамнеза, речь идет, наряду с постановкой диагноза, прежде всего об оценке показаний или противопоказаний возможной психотерапии. Для «процесса определения показаний» значимыми являются четыре аспекта: пациент, расстройство, форма психотерапии и психотерапевт. Психотерапевт заинтересован в том, чтобы последовательно проверить мотивацию пациента, и не только с точки зрения выраженности его страдания, но и исходя из представлений пациента о ценности и необходимости психотерапии.

С транскультурной точки зрения здесь особенно интересен вопрос так называемого соответствия. Не только пациент, но и психотерапевт должен быть мотивирован на начало лечения. Он должен проанализировать свои чувства к пациенту (эмпатию, антипатию) и вполне вправе отказать пациенту. «Только мазохисты лечат всех одинаково охотно», — говорят в психотерапевтических кругах на Западе.

Существует список показаний к глубинно-ориентированной психотерапии. Только если эти критерии выполняются, может быть начата собственно психотерапия. Аналогично существуют и противопоказания. Большое значение придается процессу окончания психотерапии, поскольку он актуализирует предыдущий опыт расставаний и потерь. Здесь используются некоторые техники, так же как пробное расставание и последующие беседы, которые должны помочь пациенту (и психотерапевту) подготовиться к расставанию и периоду после завершения психотерапии.

Важной целью первой беседы, наряду с диагностической и психотерапевтической функциями, является обсуждение формальных и содержательных рамок психотерапевтического процесса, которым придается существенное значение в успехе лечения. В основном при этом речь идет о выборе психотерапевта, формы психотерапии, частоте и длительности сеансов, оценке длительности психотерапии и условиях оплаты.

В формальных условиях психотерапии различают пространственные и временные факторы. Под пространственными условиями понимают, помимо прочего, расположение пациента и психотерапевта во время работы, вплоть до угла между ними (оба должны сидеть под углом 90 градусов друг к другу). Под временными условиями понимаются частота и длительность сеансов. Как правило, при глубинно-психологическом лечении речь идет об одном сеансе в неделю (около 50 мин) и общей длительности психотерапии от двух до пяти лет. В Германии, например, пациенты вынуждены ждать места на лечение до года, будучи включены в специальный список ожидающих психотерапевта. Это, помимо прочего, должно усилить страдания пациента и проверить его мотивацию — и то, и другое молено считать хорошей предпосылкой для успешной психотерапии.

При формулировании содержательных условий психотерапии пациент рассматривается как (нуждающийся в помощи) партнер, который должен участвовать в планировании психотерапии. Принято говорить о «максимально возможной открытости» по отношению к пациенту, о «совместно запланированной работе и сотрудничестве». При этом речь идет об установлении рабочего союза, формулировании совместных представлений о цели, концентрации на «актуальном невротическом конфликте» и выяснении защитных механизмов, таких как регрессия, перенос и контрперенос.

С транскультурной точки зрения вопрос оплаты особенно интересен. В США не только принято, но даже поощряется обсуждение оплаты в конце первого сеанса. В целом пациент должен соответствовать финансовым критериям психотерапевта или подыскать себе другого (соответствующего возможностям) врача. Категорически не рекомендуется лечить пациента бесплатно или принимать оплату ниже установленной психотерапевтом границы. Последнее может привести к контрпереносу, например, к потере интереса или скуке. Есть психотерапевты, которые требуют оплаты любого пропущенного сеанса (включая болезнь или отпуск пациента) или допускают 24-часовую отсрочку оплаты.

Отношения с пациентом вне психотерапии рассматриваются как неэтичное поведение и нарушение закона абстиненции. Фрейд сформулировал психоаналитическое правило абстиненции, сущность которого выражается так: «Лечение должно проводиться в абстиненции». В последние годы в связи с этим широко дискутируется вопрос о сексуальном злоупотреблении психотерапевтами-мужчинами (каждый сексуальный контакт между психотерапевтом и пациентом, в том числе и вне сеанса, рассматривается как злоупотребление). Появились многочисленные публикации специалистов и пострадавших. Психотерапевтическая абстиненция распространяется не только на сексуальные отношения, но и на другие этические проблемы, например, рестриктивное финансовое регулирование, перенос собственных ценностных представлений и идеологии на пациентов, обязанность психотерапевта контролировать свои нарциссические, эмоциональные потребности по отношению к пациенту (нарциссическое злоупотребление) и сохранение интимности и анонимности пациента. Проводятся специальные семинары, посвященные вопросам этики.

Психотерапия в многонациональном обществе XXI в. должна быть транскультурной. Россия уже является многонациональной страной, и эта тенденция охватывает весь мир.

Ниже приведены сравнительные данные исследования некоторых аспектов психотерапии, проведенных в России и Германии (X. Пезешкиан).

В среднем длительность одного сеанса колеблется от 45 до 60 мин. Немецкие психотерапевты иногда работают менее 30 мин, причиной этого является то, что проведение краткосрочной психотерапии узаконено в больничных кассах в пределах 25 мин. Частота сеансов составляет 1 раз в неделю и идентична в обеих странах. Длительность психотерапии отличается весьма существенно. В 88 % случаев в России психотерапия длится максимум 10 сеансов. В Германии в 63 % случаев проводится от 11 до 30 сеансов. Российский психотерапевт, таким образом, располагает только третью времени по сравнению с немецким. Значимо отличие в том, что на Западе называют пациентами, прерывающими психотерапию. Четверть российских психотерапевтов вынуждена считаться с тем, что пациент после первой беседы с вероятностью в 30-40 % больше не придет. Напротив, немецкий психотерапевт может быть уверен, что пациент не прервет начатое лечение. Это определяет форсирование успеха российскими психотерапевтами, успех должен быть достигнут на первом сеансе или сразу после него, поскольку, возможно, это был последний сеанс. Интерес к техникам и краткосрочной психотерапии, скорее всего, связан с этой причиной. В России вопрос, относящийся к гарантии успеха, гораздо шире распространен, чем в Германии.

Отношение к пациентам, которые не в состоянии платить за лечение, — это проблема для российских психотерапевтов, в то время как свыше трети всех немецких психотерапевтов никогда не бывали в такой ситуации. Около 90 % всех российских психотерапевтов не отказали бы в помощи пациентам, лишенным средств, немецкие коллеги занимают такую же позицию в 60 % случаев (однако гораздо реже имели дело с такими пациентами). Более трети немецких психотерапевтов никогда не оказывали бесплатную помощь. Организационные условия психотерапии чаще обсуждаются немецкими коллегами, чем российскими, из которых около 30 % вообще никогда не делают этого или делают крайне редко. Российские психотерапевты в большей степени проявляют сочувствие и сострадание к пациентам. Как принято в коллективистских обществах, важнейшим являются отношения между двумя людьми, а не деньги или другие факторы. Эта поддерживающая отношения тенденция в России сказывается на различных аспектах психотерапии, в том числе на обсуждении финансовых вопросов с пациентами.

Российские психотерапевты чаще верят в сверхъестественное в широком смысле, чем их немецкие коллеги, и чаще используют эти элементы в работе.

Контрольные вопросы

1. Для традиционной российской психотерапии характерно все указанное, кроме:

1) психотерапевт работает глубинно-психологически, обычно в индивидуальной форме;

2) психотерапевт «ведет» пациента в основном «суггестивно-директивно»;

3) преобладает суппортивный характер психотерапии (поддерживающая психотерапия);

4) психотерапевт чаще использует методы краткосрочной («комплексной») психотерапии.

2. Для традиционной российской психотерапии характерно все указанное, кроме:

1) психотерапевт подвергается давлению со стороны руководителей, которые требуют от него успешного лечения многих пациентов, не будучи осведомленным в возможностях и границах психотерапии;

2) пациент также требует от психотерапевта быстрого успешного лечения, нередко при этом он наделяется почти сверхестественными способностями;

3) психотерапия воспринимается как длительный лечебный процесс, который не всегда может быть успешным;

4) психотерапевт должен учитывать, что в обществе существует немало наивных пациентов, которые верят альтернативным целителям, поэтому должен иметь в своем репертуаре магические элементы или экспресс-техники.

3. Для западной психотерапии более характерно все указанное, кроме:

1) психотерапевт идентифицируется с одним методом (институтом) и работает только в этом направлении;

2) акцент на индивидуальной психотерапии;

3) сертификат психотерапевта можно получить только в каком-либо одном институте после 3-4-летней специальной подготовки в нем;

4) лечение разностороннее и целостно в смысле «комплексной» (интегративной) психотерапии.

4. Для западной психотерапии характерно все указанное, кроме:

1) вопрос оплаты открыто обсуждается психотерапевтом уже в самом начале психотерапии;

2) характер психотерапии должен соответствовать финансовым критериям (подбор метода психотерапии в соответствии с финансовыми возможностями пациента);

3) психотерапевт в большой степени проявляет сочувствие и сострадание к пациентам, большинство психотерапевтов не отказали бы в помощи пациентам лишенным средств;

4) категорически не рекомендуется лечить пациента бесплатно или принимать оплату ниже установленной психотерапевтом границы.

 

110