yandex rtb 1
ГоловнаЗворотній зв'язок
yande share
Главная->Психологія->Содержание->Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман.

Психотерапия

Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман.

 Этот метод представляет собой краткосрочный вариант психотерапии (10-12 занятий 1-2 раза в неделю), был разработан Клерманом и Вейссман в конце 60-х годов для лечения больных депрессией и с самого начала ориентирован на решение проблем, возникающих именно у этой категории пациентов. Целью авторов было не создание той или иной теоретической концепции лечения, а разработка максимально эффективного практического метода психотерапии депрессивных больных.

Отправной точкой создания и совершенствования интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман явилась констатация того факта, что депрессии чаще всего возникают вследствие неблагоприятных изменений в межличностной сфере и ближайшем окружении пациентов, например при утрате близкого родственника или в результате конфликта с окружающими. Психотерапия направлена главным образом на изменение межличностного контекста депрессивной симптоматики. Авторы признают важную роль личности больного в возникновении депрессии, однако считают улучшение социального статуса пациента и опосредованное влияние на клинику заболевания более перспективным, чем изменение достаточно устойчивых и малоподдающихся трансформации личностных характеристик больного. Особое внимание к межличностному окружению больного депрессией появилось после создания А. Майером в 1957 г. психобиологической концепции психических расстройств, согласно которой межличностное окружение является весьма значимой стороной жизни любого человека, а психическое расстройство рассматривается как патологический способ приспособления индивида к требованиям конкретных окружающих. Эта концепция перекликается с идеей Салливана об исключительном значении межличностных отношений как важнейшей составной части психотерапии. Но прямой связи с учением Салливана интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман не имеет и принципиально отличается от психодинамической психотерапии.

В интерперсональной психотерапии исследуется не прошлое пациента, а его актуальные межличностные контакты, связи и их характер. Прошлое также изучается и учитывается, но лишь постольку, поскольку оно помогает понять актуальные образцы взаимоотношений больного с другими людьми. Психотерапия направлена не на осознание своих ошибок в прошлом, а на их преодоление в настоящем, не на исследование интрапсихических явлений (природа конфликтов, защитные механизмы), а на анализ конкретного межличностного настоящего больного, характер протекания межличностных отношений в период проявления депрессивной симптоматики. Взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом не фокусируются на переносе. Психотерапевт выступает не в роли нейтрального наблюдателя, а в роли защитника и адвоката больного. Он активно ведет пациента, руководит им, ободряет и поддерживает его. Отношения «психотерапевт—пациент» учитывают реальную ситуацию и служат решению конкретных проблем. При этом больной не должен слишком зависеть от психотерапевта или заметно уступать ему в интеллектуальном и волевом аспектах. Только в тех случаях, когда поведение пациента по отношению к психотерапевту начинает отрицательно влиять на ход лечения, об этом следует поговорить с ним.

Психотерапия с помощью данного метода ограничена известным периодом времени и четко структурирована по своему содержанию. На начальной стадии проводится точная диагностика и выясняется природа депрессивной симптоматики в связи с нарушением межличностных отношений пациента. На этом этапе больной получает подробные сведения о симптоматике, клиническом течении и прогнозе депрессий. Психотерапевт разъясняет ему смысл понятий, относящихся к обсуждаемой проблематике, формулирует цели и определяет сроки лечения, частоту курсов и при необходимости применяет сопутствующую медикаментозную терапию. Эта стадия носит ярко выраженный обучающий характер. Основная, вторая, стадия концентрируется на одном или нескольких направлениях, относящихся к 4 наиболее важным проблемам, стоящим перед больным:

1) «реакция утраты» (пациенты с реакциями на потерю близких, родных, любимых людей);

2) «межличностные конфликты» (разногласия между супругами, с любимым человеком, детьми, родителями, членами семьи близкого человека, друзьями, сотрудниками и т. д.);

3) «смена социальной роли» (новая работа, развод, уход из семьи, смена школы, поступление в институт, переезд в новый дом, экономические или другие перемены в семье и другие варианты смены социальной роли);

4) «межличностный дефицит» — проблемная зона одиноких и социально изолированных людей («социальное одиночество»).

Эти проблемные зоны могут существовать и часто существуют одновременно. На этой стадии, за счет длительного изучения психологических особенностей каждой проблемной зоны, разрабатывается структурированный план психотерапевтических мероприятий. В третьей, заключительной фазе лечения обсуждается завершение терапевтических отношений с признанием того, что завершение — это «время огорчения», ценности и убеждения генерализуются на поведенческий опыт пациента, на уровень его взаимодействия с внешним окружением.

Психотерапия направлена на гармонизацию межличностных отношений пациента с окружающими его людьми, для чего психотерапевт пользуется всеми подходящими для этого способами. К ним относятся: построение (вместе с больным) лучшей, скорректированной с учетом требований окружающих модели коммуникативного поведения; разработка новых стратегий решения проблем, возникающих у больного, и выработка умений более успешно преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении; преодоление устаревших схем и стереотипов во взаимоотношениях, не соответствующих изменившимся требованиям окружающих и возможностям пациента; активный отказ от этих устаревших схем в пользу новых и усвоение более адаптивных способов взаимоотношений с окружающими и т. п.

В последнее время отмечаются попытки применения данного метода психотерапии (после соответствующей модификации) при лечении других заболеваний, помимо депрессии. Метод уже используется при расстройствах личности и анорексии. Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман применяется также в межличностной программе консультаций пациентов в общемедицинской практике и в оказании консультативной психотерапевтической помощи пациентам, жалующимся на симптомы страха и тревоги либо обращающимся к психотерапевту по поводу обычных жизненных ситуаций и неурядиц. Речь идет об очень непродолжительном вмешательстве (не более 6 получасовых консультаций), которое задумано так, что эти консультации могут проводить врачи общей практики после соответствующей подготовки.

Прагматическая направленность интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман проявляется также в непривычном для психотерапевтов непредвзятом отношении к медикаментозной терапии. При ее проведении стало скорее правилом, чем исключением, применение антидепрессантов наряду и параллельно с психотерапией. Эта комбинированная терапия базируется на результатах исследований, определивших условия, при которых показано и даже необходимо проводить параллельное медикаментозное лечение.

В то же время, несмотря на то, что традиционно приоритет в лечении пограничных заболеваний отдается психотерапевтическим методам и подчеркивается второстепенное значение медикаментозной коррекции психогенных расстройств, проблема адекватной и краткосрочной психотерапии применительно к отдельным категориям психически больных остается актуальной. Соответственно, важным является вопрос внедрения в нашей стране новых методов, хорошо зарекомендовавших себя в мировой психотерапевтической практике.

Ниже в качестве иллюстрации приведена техника работы с больными с пролонгированной депрессивной реакцией вследствие потери близкого человека (реакция утраты, по Маковенко).

После диагностики главная задача психотерапии — помочь пациенту понять и принять то, что произошло, оценить реалистично значимость и важность потери с целью освобождения от зависимости и «преданности» к потерянному человеку.

Только после этого пациент может стать свободным и развивать новые отношения в реальной жизни. С момента начала рассказа о значимой потере начинает действовать принцип «настоящего времени» — все описывается в настоящем времени и от себя лично, что помогает пациенту осуществить воспоминания о потере и проявить эмоции, которые относятся к отношениям пациента с потерянным человеком. Неадекватные реакции печали часто связаны с утратой социальной поддержки как в момент потери, так и в последующие месяцы. Пациент либо просто был «лишен» возможности выразить свои чувства по поводу потери искренне, либо степень его близости с окружением «не позволяла» ему это сделать в момент потери и после неё, что в значительной степени замедлило естественный ход реакции печали. Во время психотерапии пациент еще раз «проживает» то время, но пользуется социальной поддержкой, принятием, пониманием психотерапевта.

Ухудшение состояния на этой стадии связано с отреагированием и осознанием смешанных, неприятных и нередко агрессивных чувств, сама мысль о которых очень часто вызывает протест и даже гнев. Кроме того, осознание сопровождается ослаблением психологической защиты, которая «скрывает» болезненные переживания.

Типична структура переживаний, которые наблюдаются у пациентов:

1) страх перед повторением событий даже в мыслях;

2) стыд за свою беспомощность отложить или предотвратить событие;

3) ярость, гнев, направленные на человека, который является «причиной» события (на потерянного человека);

4) чувство вины или стыда за агрессивные побуждения или пагубные фантазии;

5) чувство вины «за то, что остался жив; умер близкий человек, а ты нет»;

6) чувство отождествления и соединения с жертвой;

7) печаль в отношении потери.

Часто пациенты демонстрируют желание выразить злость или враждебность по отношению к умершему, которые возникают благодаря чувству «брошенности». В этих случаях психотерапевт «подталкивает» больных к выражению своих чувств, поощряя их. С другой стороны, слишком быстрое проявление этих чувств усиливает ощущение вины. Поэтому выражение их возможно при устойчивом психотерапевтическом союзе в срединной фазе лечения, иначе у больного может возникнуть желание не продолжать психотерапию.

В связи с тем, что заполнению «пустого места», оставшегося после потери значимого человека, в концепции интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман придается большое значение, усилия врачей после прохождения вышеописанных этапов сосредоточиваются на поведении человека. Пациенты, у которых круг общения до потери значимого человека был достаточно велик, как правило, активно включаются в социальную жизнь — в работу, начинают посещать старых друзей и заводить новые знакомства. В отношении других психотерапевт должен занимать активную позицию, помогая найти наиболее приемлемые альтернативные пути (свидания, клубы по интересам, курсы, работа), которые «втягивают» человека в среду общения с другими людьми. Тщательно оговаривается время завершения лечения (уже с 5-7-й встречи), подчеркивается достигнутое.

Особенности взаимодействия пациент — психотерапевт при пролонгированных депрессивных реакциях в интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман. Ряд трудностей, которые возникают в ходе работы с пациентами основной группы, объясняются влиянием социальных, культурных, семейных паттернов межличностного взаимодействия, особенностями личности пациента и психотерапевта, их представлениями о характере этих отношений. Часто от успешного преодоления этих трудностей зависит результат лечебного взаимодействия и сам факт продолжения психотерапии.

1. Попытки пациента сделать фигуру психотерапевта более близкой, чем друзья, члены семьи. Подобная ситуация наиболее часто возникает у пациентов с плохой социальной поддержкой семьи, друзей, коллег по работе и др. Прояснение того факта, что жизнь пациента находится за пределами психотерапевтических отношений, зачастую болезненно, но необходимо. Нахождение способов открытого, близкого и доверительного общения с людьми из ближайшего окружения пациента, преодоление страхов перед таким общением становится одной из задач лечения.

2. Пациент рассматривает лечение как поражение, как признак своей несостоятельности. Влияние менталитета, культурных и социальных стереотипов достаточно сильно — самыми значимыми страхами являются боязнь огласки, мнимый факт ущербности. Без преодоления этих убеждений спектр трудностей психотерапии простирается от идей вины до «соревновательного доказательства своей нормальности», что часто выражается в усугублении попыток нормализовать свое состояние привычными способами — алкоголь, еда, развлечения, избегание ситуаций в форме «отдыха» в другом месте и т. д. Осознание этого, наряду с представлением о том, что поиск лечения — самое мудрое решение в таких обстоятельствах, направленное на взятие проблемы «под контроль», поиск активного решения, а не бегства, как было до сих пор, являются важными вехами в преодолении этих трудностей.

3. Трудности, возникающие во взаимодействии с пациентами, у которых стрессовый фактор носит хронический характер. У части пациентов имеются объективные трудности по преодолению дезадаптирующей, стрессовой ситуации — реальные проблемы со сменой социальной роли (поиск новой работы, получение образования, нерешенность жилищного вопроса, низкий уровень финансовых и социальных возможностей). Это приводит к хронизации стрессовых влияний и к трудностям их преодоления. Необходимость принятия ответственности за решение этих вопросов с последующей переработкой имеющихся трудностей, урегулирование внутренних конфликтов — таковы этапы работы с этими трудностями.

4. Пациент рассматривает текущее состояние как неизлечимое. Уменьшение социальной продуктивности, плохое самочувствие, отсутствие улучшения после первых встреч иногда рассматривается как признак неизлечимости. Подробное объяснение закономерностей состояния, синдромов и симптомов болезни, тревоги, их влияния на социальную продуктивность наряду с предоставлением «роли больного», объяснение психодинамики этих состояний с коррекцией стереотипа «мгновенного, чудесного избавления» способствуют разрешению данных трудностей.

5. Пациент боится оставаться один. В случае усиления симптомов, когда пациент остается один, полезно исследовать вместе с ним «чрезвычайные» меры и длительные стратегии для сокращения социальной изоляции.

6. Пациент боится потерять контроль. У некоторой части пациентов, преимущественно с тревожным компонентом состояния, возникают страхи и опасения потерять контроль над собственным состоянием. Только для этой группы пациентов полезны более частые встречи в начальной фазе лечения, возможность в любое время позвонить психотерапевту. Это позволяет создать необходимый «запас прочности» для успешного продолжения психотерапии.

7. Пациент недостаточно адекватно относится к своим желаниям, избегает положительного опыта. Иногда при проработке целей лечебного взаимодействия выясняется, что пациент испытывает трудности в формировании своих желаний. Они могут казаться ему чем-то нереальным, невозможным, даже осуждаемым и пугающим. Для преодоления этих сомнений, страхов и видимости нереальности «образа достижения» необходимо осознать тот факт, что плохое состояние во многом связано именно с тем, что пациент реально и не претендует и даже опасается чего-то другого, что только собственные запреты останавливают его на пути к осуществлению своих желаний.

8. Пациент пропускает встречи или опаздывает. В этих случаях необходимо изучение причин подобного поведения — от реально обоснованных задержек (транспорт, непредвиденные ситуации) до проявления сопротивления ходу терапии и лечебному взаимодействию. Если такое поведение повторяется даже после разъяснения ответственности за соблюдение контракта, необходимо начать изучение межличностного аспекта этого поведения, того, что пациент хочет им выразить и поощрить его к более прямому выражению своих чувств.

9. «Молчаливый» пациент. Повторяющееся и затягивающееся молчание пациента часто свидетельствует либо об избегании раскрытия противоречивых мыслей и чувств по поводу ситуации, либо он хочет рассказать о чем-то, но обеспокоен возможной реакцией психотерапевта, испытывает страхи, связанные с открытием мыслей и чувств другим людям. Иногда молчание может выступать в качестве терапевтического приема, как обычный вид поведения, замещающий «громкие» жалобы.

10. Пациент меняет тему обсуждения или избегает ее. Часто пациенты самостоятельно определяют глубину работы с проблемной зоной и избегают только определенных тем. Такое поведение может стать темой для обсуждения с осознаванием принимаемой ответственности, с необходимостью проработки эмоционального «заряда», который часто несут с собой избегаемые темы. Автономия, как и ответственность пациента, признаются полностью.

11. Приглашение значимого для пациента человека на встречи. Хотя модель терапии предполагает индивидуальный характер встреч, иногда приглашение значимого для пациента человека оказывается эффективным, особенно в межличностных конфликтах, таких как супружеские разногласия.

В этом случае преследуются следующие цели:

1) приобретение дополнительной информации;

2) приобретение и возобновление навыков сотрудничества со значимым человеком;

3) облегчение решения межличностных проблем, улучшение взаимодействия.

На этих встречах возможно объяснение природы болезненных проявлений, их динамики и межличностных проявлений.

12. Пациент желает завершить психотерапию преждевременно. Отказ от преодоления любого вида трудностей в психотерапии, испуг перед глубиной проработки проблем, неразделенные ролевые ожидания и многое другое может стать причиной прекращения лечения. Важно, если это возможно, тщательно проработать проблемы, повторявшиеся в жизни пациента, и подчеркнуть, что возобновление терапии через любой промежуток времени — это не унижение и не признание своей слабости. Часто пациенты возобновляют психотерапию после определенного перерыва.

13. У пациента проблемы с выражением чувств. Создание безопасной атмосферы, принятие и поощрение проявления своих истинных чувств, самораскрытие определяется мерой доверия к психотерапевту. Проработка этой темы дает пациенту важный опыт открытого реагирования, помогает освободиться от эмоциональных «зарядов», обиды, злости, ярости, гнева и пр. Естественное, открытое и искреннее поведение психотерапевта приобретает в преодолении этих проблем важное значение.

14. Пациент ищет дополнительное альтернативное лечение. Достаточно редко, но все же возможен поиск дополнительных путей выздоровления. Открытая позиция психотерапевта, предоставление максимума информации по поводу тех или иных способов лечения обычно исключают игровое развитие ситуации.

15. Психотерапевт проявляет сильные чувства по отношению к пациенту. Те случаи, когда возникают подобные чувства, признаются особенно ценными для профессионального и личностного роста психотерапевта и становятся предметом для анализа отношений, которые возникли в ответ на провокацию пациента или в продолжение стиля общения психотерапевта. Постепенно урежающиеся случаи подобных контрпереносов становятся ценнейшим материалом для развития личности самого психотерапевта.

Вышеописанные трудности психотерапии, как и многие другие особенности взаимодействия пациент — психотерапевт, являются зеркальным отражением стиля межличностного общения пациента и особенно ценным материалом для психотерапевтической проработки. Именно они часто являются «краеугольными камнями» проблемных зон, их преодоление вносит значительные изменения в межличностные отношения пациента и, как следствие, обеспечивает положительную динамику состояния.

Авторы интерперсональной психотерапии, при наличии такой возможности, призывают минимизировать работу с интрапсихическим конфликтом.

Как правило, на поведенческом уровне, без погружения в актуальную интрапсихическую проблематику, удается остаться с хорошо адаптированными, социально успешными, высокообразованными пациентами. Это может объясняться наличием у них высокоструктурированной системы адаптивного копинг-поведения, которое по какой-то причине не было использовано. Задачей психотерапевта в этих случаях может стать помощь в предоставлении пациенту полной картины происходящего, поведенческий тренинг новых навыков и умений, которые принимаются без внутреннего сопротивления и способствуют нормализации состояния.

В целом, указанные особенности взаимодействия пациент — психотерапевт наблюдаются в работе со всеми ключевыми зонами, но некоторые проблемы значительно чаще встречаются в отдельных группах больных.

Так, в группе больных с «реакцией утраты» наиболее характерными являются трудности выражения своих чувств, особенно вытесняемых — обиды, гнева, злости, агрессии в адрес умершего, игнорирование своих желаний, избегание нового положительного опыта общения с другими людьми. У пациентов группы с ключевой проблемной зоной «межличностные конфликты» чаще встречаются попытки сделать фигуру психотерапевта более близкой и значимой, чем члены семьи, друзья. Хронизация стрессового воздействия наблюдается как в этой группе, так и в группе пациентов со сменой социальной роли. Для последней характерна высокая частота избегания положительного опыта, недостаточный учет своих желаний. В группе с ключевой проблемной зоной «социальное одиночество», наряду с игнорированием собственных желаний и возможностей нового положительного опыта общения из-за разнообразных запретов и страхов, особенно часто встречаются трудности с выражением своих чувств, пропуск психотерапевтических встреч, молчание, смена темы обсуждения и желание прекратить психотерапию преждевременно.

Частота и степень выраженности указанных трудностей связаны с динамикой и этапом психотерапии. Максимальная их выраженность и представленность наблюдаются в периоде активного приближения к значимой интрапсихической проблематике и ко времени принятия «новых решений». Трудность и ответственность этого момента подтверждаются симптоматическим ухудшением состояния пациентов. Вопрос о целесобразности работы с актуальным интрапсихическим конфликтом в рамках краткосрочной психодинамической модели интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман в каждом случае требует отдельного решения.

Авторами была разработана также программа тренировки психотерапевтов, позволяющая специалистам с разным уровнем подготовки в сжатые сроки овладеть данным методом и приступить к проведению психотерапии.

Контрольные вопросы

1. Создателем метода классического обусловливания был:

1) Скиннер;

2) Вольпе;

3) Павлов;

4) Бехтерев.

2. Поведенческая психотерапия в своей теории опирается прежде всего на понятие:

1) вытеснения;

2) сопротивления;

3) научения;

4) фигуры и фона.

3. Поведенческая психотерапия, направленная на желательное изменение поведения пациента с помощью поощрения или наказания, называется методикой:

1) оперантного обусловливания;

2) парадоксальной интенции;

3) имплозии;

4) систематической десенсибилизации.

4. Чаще всего в основе иррациональных установок лежат:

1) установки долженствования;

2) установки на максимально возможный результат в любой сфере деятельности;

3) установки на обязательное избегание неприятностей;

4) установки на обязательный успех во всех сферах деятельности одновременно.

5. Понятие и теория поведенческого направления в психотерапии связаны со следующими именами, кроме:

1) Павлова;

2) Вольпе;

3) Перлса;

4) Скиннера.

6. Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман показана прежде всего пациентам с:

1) соматическими заболеваниями;

2) шизотипическими расстройствами;

3) депрессией;

4) алкоголизмом.

 

51