yandex rtb 1
ГоловнаЗворотній зв'язок
yande share
Главная->Соціологія->Содержание->7.4 Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Україні

Соціальне страхування

7.4 Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Україні

 

Одним із шляхів вирішення проблем, пов'язаних з розвит­ком охорони здоров'я і покращанням медичного обслуговуван­ня населення, є ОМС, що базується на принципах соціальної со­лідарності і набуло значного поширення в багатьох державах.

Україна довго готувалася до запровадження ОМС. Урядом з метою подальшого затвердження державної політики відносно реформування системи охорони здоров'я та перетворення ме­дичного страхування в ефективну складову соціального захисту населення була запропонована модель загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (ЗОДСМС).

Міністерство охорони здоров'я розробило, а Верховна Рада прийняла вже у другому читанні проект Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування», який мав би вирішити всі проблеми охорони здоров'я і забезпе­чити цю сферу додатковими фінансовими ресурсами.

Згідно з цим проектом ЗОДСМС в Україні є складовою час­тиною системи державного соціального страхування і формою соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я.

Його основною метою є встановлення гарантій громадянам при виникненні страхового випадку щодо отримання гаранто­ваного рівня медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Принципами здійснення ЗОДСМС є:

—загальнообов'язковість страхування для населення України;

—соціальна солідарність у фінансуванні, наданні медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим особам;

—гарантування органами державної влади рівних можливос­тей в реалізації застрахованими особами своїх прав на ме­дичну допомогу і профілактичні заходи;

—забезпечення цільового використання коштів ЗОДСМС;

—забезпечення застрахованим надання гарантованого Про­грамами ЗОДСМС рівня медичної допомоги в повному обсязі внаслідок настання страхового випадку.

ЗОДСМС полягає в зборі і капіталізації страхових внесків та наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім ка­тегоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в га­рантованих розмірах.

Тому систему ЗОДСМС можна розгляда­ти з двох точок зору:

з одного боку, це складова частина держав­ної системи соціального захисту поряд з пенсійним страхуванням і страхуванням у зв’язку з безробіттям,

з іншого боку, це фінансовий ме­ханізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я й оплату медичних по­слуг.

Необхідно зауважити, що у сферу ЗОДСМС включене тільки медичне обслуговування населення.

Відшкодування за­робітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в рамках іншої державної системи — соціального страхування - і не є предметом ЗОДСМС.

Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповід­но до базової і територіальної програм ЗОДСМС, що охоплю­ють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантова­них кожному громадянину.

В основах законодавства про обо­в'язкове державне соціальне страхування визначено перелік медичних послуг, які надаватимуться за рахунок страхових внесків. Це - амбулаторне лікування та діагностика, стаціонар­не лікування, забезпечення ліками, здійснен­ня профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабі­літація після важких операцій і хронічних захворювань.

Законом України «Про загальнообов'язкове державне соц­іальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих, страхових фондів і лікувально – профілактичних установ.

Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населен­ня виступають юридичні особи — підприємства, організації, уста­нови, а для непрацюючого населення (діти, студенти, пенсіо­нери, безробітні) — держава.

Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь яких укладаються договори медичного страхування.

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страху­вання — самостійну, децентралізовану і некомерційну організа­цію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відпо­відно до чинного законодавства.

Основними функціями Фонду медичного страхування є:

—  акумулювання коштів на ЗОДСМС населення;

—  забезпечення фінансування відповідних програм ЗОДСМС;

—  формування фінансових резервів для забезпечення стабільності системи загальнообов'язкового медичного страхуван­ня;

—  розроблення та впровадження правил ЗОДСМС громадян;

—  здійснення контролю за раціональним і ефективним використанням закладами охорони здоров'я коштів, а також контролю за своєчасністю та повнотою сплати страхувальниками страхових внесків до Фондів медичного страхування ЗОДСМС;

—  формування баз даних згідно з усіма категоріями платників страхових внесків та застрахованих осіб;

—  внесення на затвердження відповідними державними адмі­ністраціями пропозицій щодо встановлення та регулюван­ня страхового тарифу для страхувальників;

—  участь у проведенні ліцензування та акредитації закладів охорони здоров'я;

—  здійснення контролю за якістю, достатністю та доцільністю медичної допомоги;

—  проведення роз'яснювальної роботи з питань, які стосуються компетенції Фонду медичного страхування;

—  кредитування за необхідності закладів охорони здоров'я.

Джерелами фінансових ресурсів територіального і регіональних фондів медичного страхування ЗОДСМС є :

- страхові внески стра­хувальників;

- бюджетні кошти, передбачені на страхування непра­цюючого населення;

- надходження, отримані від використання тимчасово вільних коштів;

- кошти, які стягуються із страхуваль­ників, закладів охорони здоров'я, інших юридичних і фізичних осіб внаслідок поставлених до них регресивних вимог;

- доходи від інвести­ційної діяльності, цінних паперів; добровільні внески юридичних і фізичних осіб.

Основні надходження до Фонуд медичного страхування ЗОДСМС забезпечують страхові внески страхувальників.

Страховий внесок - це щомісячна плата за загальнообов'яз­кове соціальне медичне страхування, яку страхувальник зобов'­язаний внести до Фонду медичного страхування ЗОДСМС згідно з договором медичного страхування.

Страхові внески повинні забезпечувати оплату за надання гарантованого рівня медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим, передбаче­них програмою ЗОДСМС, створення резерву коштів для забез­печення стабільного функціонування системи ЗОДСМС, ком­пенсації витрат Фонду медичного страхування.

Розмір страхових внесків для роботодавців і застрахованих працівників встановлюється у відсотках відповідно до сум фак­тичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим пра­цівникам.

Страхові внески нараховуються на всі види основної і додаткової заробітної плати, заохочувальні та компенсаційні виплати, винагороди, що виплачуються за договорами цивіль­но-правового характеру, стипендії аспірантам, докторантам, чистий дохід, отриманий від підприємницької, адвокатської, нотаріальної, творчої та іншої діяльності.

Страхові внески для непрацюючого населення встановлю­ються у розмірі, що гарантує оплату за надання необхідного рівня медичної допомоги та профілактичних заходів, передбаченої те­риторіальною програмою — фіксованою сумою в розмірі середньоосібних витрат на охорону здоров'я.

Ці внески здійснювати­муть органи державного управління, місцева адміністрація за рахунок коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охорону здоров'я.

Розміри страхових внесків забезпечують виконання про­грами ЗОДСМС і затверджуються щорічно Верховною Радою України одночасно із затвердженням бюджету на наступний рік.

Між страхувальником і Фондом медичного страхування ЗОДСМС укладається договір — письмова угода, згідно з якою Фонд медичного страхування бере на себе зобов'язання органі­зації надання застрахованим особам медичної допомоги та профілактичних заходів у разі настання страхового випадку і га­рантує оплату його вартості.

Укладання договору засвідчується видачею страхового поліса, що гарантує право застрахованого з ЗОДСМС на одержання медичної допомоги на території України.

Між закладами охорони здоров'я та Фондом медичного стра­хування також укладається угода, згідно з якою медичні устано­ви зобов'язуються надавати застрахованим особам медичну до­помогу встановленого обсягу і якості відповідно до територіаль­ної програми та медико-економічних стандартів.

Медичні заклади отримуватимуть кошти від фондів без розподілу коштів за статтями бюджетної класифікації і нормативів питомого фінансування та здійснюватимуть видатки відповідно до обсягів наданої медико-профілактичної допомоги.

Впровадження ЗОДСМС допомагає вирішити проблеми со­ціального захисту населення у сфері охорони здоров'я. Воно та­кож є важливим кроком щодо вирішення проблеми фінансуван­ня системи охорони здоров'я.

Створення системи ЗОДСМС в Україні призначене:

—забезпечувати доступну, якісну і безплатну допомогу в медич­них закладах будь-якої форми власності;

—контролювати формування і використання коштів соціаль­ного медичного страхування з боку держави, громадян через профспілки, а також роботодавців;

—призупиняти надзвичайну комерціалізацію системи охоро­ни здоров'я;

—надавати пацієнту право самостійно обирати лікаря і медич­ний заклад, вирішувати конфліктні питання;

—сприяти перебудові структури управління і організації системи охорони здоров'я, виходячи з потреб ринкової еко­номіки.

    

7.5 Контрольні запитання

 

1 Які передумови виникнення та необхідність впровадження  ме­дичного страхування в Україні?

2 Охарактеризуйте розвиток медичного страхування в Україні в 1991-2001рр.

3 У чому полягає сутність медичного страхування?

4 Які основні завдання медичного страхування?

5 Дайте характеристику суб'єктів медичного страхування.

6 На основі яких принципів проводиться добровільне та обов'яз­кове медичне страхування?

7 На основі яких програм проводиться ОМС?

8 Які завдання та особливості ДМС?

9 Які основні відмінності між обов'язковим та добровільним ме­дичним страхуванням?

10 Дайте характеристику вітчизняного ринку добровільного ме­дичного страхування в Україні.

11 Які програми пропонують страхові компанії з добровільного ме­дичного страхування?

12 На основі яких принципів здійснюється ЗОДСМС?

 

74