yandex rtb 1
ГоловнаЗворотній зв'язок
yande share
Главная->Медицина->Содержание->З.ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Судебная медицина и психиатрия

З.ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Одним из важных вопросов, разрешаемых при судебно-медицинском исследовании трупа, является установление прижизненное™ повреждений. Вместе с тем необходимо помнить, что повреждения могут быть причинены также в процессе умирания и после

наступления смерти. Возникновение последних может зависеть от различных причин: реанимационных мероприятий (непрямой массаж сердца и др.), неправильной транспортировки трупа, а также при повреждениях животными (рис. 21).

Прижизненные раны обычно зияют, кровоточат, окружность их обильно испачкана свернувшейся кровью. Кровяные свертки плотно и прочно удерживаются в ране. Однако при обширных резаных ранах эти признаки могут отсутствовать (при ранении крупных кровеносных сосудов кровь быстро изливается, в связи с чем мелкие сосуды по краям раны запустевают, поврежденные ткани имеют мертвенно-бледный вид). При посмертных повреждениях края раны бледные и бескровные, расхождение их незначительное. Следует учесть, что незначительное повреждение, в том числе и посмертное, у больных гемофилией обусловливает значительное кровотечение, которое может быть ошибочно принято за прижизненное.

Одним из существенных признаков прижизненности травмы является образование кровоподтека. При разрывах сосудов возникает истечение крови в окружающие ткани с раздвиганием тканевых элементов. При образовании полостей, заполненных темно-красными, сочными, блестящими, плотно-эластическими кровяными сгустками, возникают «толстые» кровоподтеки. Особенно доказательными для прижизненности повреждения можно считать кровоподтеки, свернувшаяся кровь которых плотна, несколько суховата, изменила свой цвет (приобрела тускловатый вид) вследствие распада кровяных элементов и рассасывания жидкой части крови.

Повреждения, причиненные в атональном периоде, часто напоминают прижизненные. Это особенно касается «тонких» кровоподтеков, без видимого макроскопически кровяного сгустка, когда излившаяся кровь сплошь или в виде отдельных участков пропитывает окружающие ткани,

Иногда они расположены на фоне трупных пятен. Такие кровоподтеки могут возникать и посмертно, в частности во время вскрытия трупа.

Они наблюдаются при вскрытии органов шеи, когда вытекающая из пересеченных сосудов кровь быстро пропитывает клетчатку. Отсутствие кровяного давления и активного продвижения крови ведет лишь к поверхностному проникновению эритроцитов в окружающие ткани. Эти кровоподтеки не обширны и легко удаляются при небольшом сдавлении ткани и вымывании водой. Более стойкими оказываются такие кровоподтеки в мягких покровах головы, где подчас трудно разграничить прижизненное или посмертное их происхождение.

Посмертные кровоподтеки на груди возникают реже, а на конечностях, как правило, не образуются. Если посмертные кровоизлияния обычно располагаются в подкожно-жировой клетчатке, то прижизненные — во всей толще кожи. Посмертные кровоизлияния характеризуются наличием свободных эритроцитов лишь у наружных краев повреждений мышцы или между отдельными пучками мышечных волокон на небольшом протяжении от места скопления крови.

Важное значение для решения вопроса о прижизненности и давности кровоизлияния имеет гистологическое исследование, В очаге свежего прижизненного кровоизлияния при гистологическом исследовании определяется инфильтрация тканей эритроцитами. Они хорошо окрашены, полиморфны, с четкими контурами и тесно прилежат друг к другу. Среди эритроцитов встречаются в небольшом количестве элементы белой крови. В таких участках нередко обнаруживаются крупные пустые сосуды. Ткань отечна, коллагеновые волокна могут быть надорваны. По периферии кровоизлияния уже через 0,5—2 часа после травмы можно наблюдать гиперемию сосудов, а иногда и развитие воспалительной реакции (появление лейкоцитов и гистиоцитов). В отличие от прижизненных посмертных кровоиз­лияния расположены на ограниченных участках на фоне полнокровных вен и капилляров, не имеют инфильтрирующего характера, эритроциты располагаются далеко друг от друга, окрашены бледно, лейкоциты и воспалительные реакции отсутствуют.

В    прижизненных    старых    кровоизлияниях    выявляется    распад    эритроцитов.

Микроскопически эритроциты бледные, контуры их нечеткие (на 2-й и 3-й день после возникновения кровоизлияния), они теряют гемоглобин, который захватывается макрофагами. Гемоглобин внутриклеточно переходит в бурый пигмент — гемосидерин, содержащий железо. В протоплазме клеток этот пигмент появляется с 5—6-го дня после возникновения кровоизлияния. К 11— 12-му дню процесс внутриклеточного образования пигмента заканчивается. В дальнейшем клетки разрушаются и пигмент располагается внеклеточно. Это примерно происходит на 17—18-е сутки. Затем пигмент может вновь фа­гоцитироваться клетками. Иногда пигмент в очаге кровоизлияния удается выявить через длительное время после травмы (даже через несколько лет). Таким образом, при гистологическом исследовании можно установить наличие кровоизлияния через длительное время после травмы и в ряде случаев ориентировочно определить его давность.

Для выявления железосодержащего пигмента — гемосидерина — можно использовать реакцию Переса. Вследствие образования берлинской лазури пигмент окрашивается в голубой цвет, что указывает на наличие железа. Обычно прижизненное повреждение мышц сопровождается их сокращением, укорочением и утолщением. Если мышцу перерезать до наступления трупного окоченения, то в результате последнего наступает сокращение мышцы и концы ее расходятся. Если мышца рассечена после завершения развития трупного окоченения, то укорочения мышцы и расхождения ее краев не наступает.

Большой сократительной способностью обладают также сухожилия, артерии, нервы и трахея. Однако сократительная их способность быстро исчезает после смерти. Нахождение в венах выше места их повреждения грязи, песка, жира и других посторонних веществ подтверждает прижизненность травмы. Об этом же свидетельствует и паренхиматозная эмболия.

Аспирация и заглатывание крови, так же как и различные виды эмболии легких, сердца (в том числе и воздушная), указывают на прижизненность повреждений. При аспирации крови на общем бледном фоне легочной плевры рассеяны отдельные темно-красные участки, соответствующие отдельным долькам, с четкими границами, где альвеолы переполнены эритроцитами. При посмертном затекании крови в дыхательные пути столь глубокого проникновения ее по бронхиальному дереву не отмечается.

Обнаружение крови в желудке, двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тонкого кишечника безусловно свидетельствует о прижизненности травмы и некотором промежутке жизни между травмой и наступлением смерти. Большое количество рыхлых свертков крови только в желудке указывает на активное заглатывание крови, что может иметь место в атональном периоде даже при грубых нарушениях жизненно важных органов. Незначительное количество крови может попасть в желудок при отдельных рефлекторных глотательных движениях или при пассивном затекании крови в него после смерти.

Обнаружение жидкой крови в желудочках головного мозга является признаком прижизненности повреждения.

В терминальный период жизни раненого отмечается резкое напряжение деятельности надпочечников. Поэтому разрушение центральной части этого органа может отражать прижизненность процесса.

К числу признаков прижизненности повреждений относится обнаружение эритроцитов в регионарных лимфатических узлах. При этом необходимо исследовать симметрично расположенные лимфатические узлы, так как кровоизлияния в них иногда возникают в физиологических условиях.

Признаком прижизненности повреждений является жировая эмболия. Жировая эмболия возникает при различных травмах, особенно при повреждениях участков тела с резко выраженной подкожножировой клетчаткой, при переломах длинных трубчатых костей с большим количеством жирового костного мозга. При этом мелкие жировые капли по венозному руслу попадают в правое сердце, затем в артерии и капилляры легкого. Часть из них закупоривает сосуды легких, а часть через большой круг кровообращения заносится в

сосуды внутренних органов, в частности головного мозга.

При жировой эмболии могут наблюдаться многочисленные точечные кровоизлияния на передней поверхности тела и в веществе головного мозга. При гистологическом исследовании на жир материал необходимо фиксировать в растворе формалина (ни в коем случае не в спирте), а срезы изготавливать методом замораживания. В просветах капилляров и мелких сосудов легких, ткани головного мозга, сосудистых сплетениях мозга, сердца, печени, почек обнаруживаются капли жира.

Бесспорным доказательством прижизненности происхождения травмы является обескровливание трупа. О резкой потере крови свидетельствуют субэндокардиальные кровоизлияния (пятна Минакова). Однако надо помнить, что эти кровоизлияния могут возникать и посмертно при определенных механических воздействиях на сердце и, в частности, при грубом протирании эндокарда спинкой ножа или тряпкой.

В последнее время для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений используется изучение белков и пигментов.

Так, при обширных механических травмах и поражении электрическим током высокого напряжения скелетных мышц, отравлении окисью углерода, переохлаждении тела, инфаркте миокарда и некоторых других патологических состояниях нарушается метаболизм миоглобина и возникает миоглобинурия вплоть до развития острого пигментного нефроза. Для судебно-медицинской практики важным является наличие миоглобина в моче, свидетельствующее о прижизненности травмы.

 

23